Outils et méthodes de la démarche de gestion des risques

Présentation au sujet: "Outils et méthodes de la démarche de gestion des risques"— Transcription de la présentation:

1 L’analyse de scénario clinique une méthode d’analyse a priori des risques

2 Outils et méthodes de la démarche de gestion des risques
Plusieurs approches en matière de gestion des risques A priori : avant l’apparition de l’accident, méthode préventive analyse de scenario, visite de risques… A posteriori : sur la base de l’identification des évènements indésirables graves, méthode curative RMM ,CREX…

3 Comment améliorer la gestion du risque pour les patients en étant attrayants et efficaces pour les professionnels et en répondant aux exigences réglementaires ? Scenario cliniques : sur une idée développée par l’ ARLIN et l’OMéDIT Bretagne

4 Principe Films à vocation pédagogique dans le cadre d’une formation basée sur l’analyse de scénario.  L’analyse de scénario est une méthode rapide d’évaluation des pratiques professionnelles (pouvant être validée en DPC). Le scénario est un accident ou presqu’accident survenu dans un établissement («ailleurs»), que l’on présente aux professionnels d’un service exposé au même risque («ici»).

5 Principe La démarche se déroule en deux temps :
analyse de la situation mise en scène (film) : identification des erreurs, des facteurs contributifs et des mesures barrières analyse de la possibilité de survenue de cet événement au sein du service (« ici ») par une démarche proactive : 1. principales barrières existantes, 2. principales défaillances 3. propositions d’amélioration Approche participative : elle implique le personnel formé dans la réflexion autour de l’événement à analyser.

6 Objectifs L’analyse de scénario permet d’étudier rapidement et de manière approfondie des problèmes complexes, parfois peu fréquents, dans une démarche déculpabilisante, permettant d’être à l’écoute de tous les professionnels. questionnement collectif utile pour appréhender la perception du risque, les connaissances, les attitudes, les difficultés et les contraintes de chaque acteur. Objectif général : tester l’aptitude des équipes (« ici ») à mettre en œuvre une stratégie de prévention afin de maitriser le risque décrit dans le scénario (« ailleurs »).

7 Objectifs Les objectifs opérationnels sont :
Analyser, avec le groupe, les actions de prévention mises en places et leur efficacité, et les autres défenses possibles ; Identifier les faiblesses ; Comprendre les difficultés et les freins rencontrés dans la mise en œuvre des bonnes pratiques ; Définir des actions d’amélioration de façon collective applicables dans leur service. Cette formation peut être une introduction à une formation plus théorique.

8 Cible Pour une session de formation :
s’adresser aux professionnels d’un même service ou de plusieurs services avec une organisation similaire. Cette formation / action a plusieurs intérêts : acquisitions de connaissances et capacités directement attachées aux pratiques professionnelles ; les besoins et les problèmes de fonctionnement de l’organisation, opportunité de développer des compétences collectives nécessaires au bon fonctionnement. Faire participer 10 à 15 personnes pour favoriser des échanges constructifs et interactifs. Films à destination des médecins, pharmaciens, préparateurs en pharmacie, infirmiers diplômés d’état et autres soignants paramédicaux et administratifs en lien direct avec le patient.

9 Durée de la formation La durée de la formation est établie à 45 minutes / 1 heure : Présentation de la méthode d’analyse de scénario et des objectifs opérationnels : 5 ’ Diffusion du film 5 ’ à 10’ Analyse de l’événement survenu dans l’établissement témoin 10 ’ Evaluation par les professionnels du risque de survenue de cet événement dans leur service 2 à 5 ’ Identification par les professionnels des points forts et des défaillances concernant la survenue de cet événement dans leur service 10 ’ Définition des mesures de prévention à mettre en place par les professionnels 10 ’à 15’

10 Mise en œuvre en amont I. Définition du binôme d’animation
La session de formation est animée par un binôme une personne formée à la gestion des risques (responsable qualité et gestion des risques, coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins autre) un expert du thème étudié, garant des recommandations de bonnes pratiques (par exemple : un pharmacien pour le thème médicament). Il peut s’agir également d’une personne ayant la double compétence

11 Mise en œuvre en amont II. Lancement des inscriptions
Sont invités les professionnels du service avec, si possible, un représentant de l’encadrement, et de chaque catégorie professionnelle et de chaque équipe (matin, après-midi, nuit). III. Feuille de présence Sera signée par l’ensemble du personnel formé. IV. Grille de recueil Fournie en annexe pour rendre compte de la formation et intègrer les actions proposées par le groupe.

12 Mise en œuvre en amont V. Matériel Prévoir :
un ordinateur, (mettre à jour le lecteur multimédia ou utiliser le lecteur VLC player) un vidéo projecteur des enceintes. Paperboard pour retranscrire les éléments de réflexion et les propositions formulées par les professionnels VI. Préparation de l’analyse du film sélectionné L’animateur sélectionne le film le plus adapté au contexte local et le plus intéressant en matière d’apport d’informations. Se munir du guide avec la fiche d’analyse correspondante.

13 Déroulement de l’analyse de scénario
I. Présentation de la méthode et des objectifs opérationnels (5’) Réalisé par l’animateur

14 Déroulement de l’analyse de scénario
II. Diffusion du film (5 à 10’) L’animateur diffuse la vidéo sélectionnée au préalable. Les situations sont inspirées d’événements indésirables déclarés et analysés en séance de retour d’expérience (REX) par les équipes de soins des établissements participants au projet.

15 Déroulement de l’analyse de scénario
III. Analyse de l’événement survenu dans l’établissement témoin (10’) L’animateur demande aux professionnels d’identifier : les causes de survenue de cet événement dans l’établissement témoin les mesures qu’aurait dû prendre cet établissement pour éviter que celui-ci ne se reproduise. L’animateur s’appuie sur la fiche d’analyse correspondante au film choisi élaborée dans le guide.

16 Déroulement de l’analyse de scénario
L’animateur fait en sorte de : Favoriser l’expression de chaque participant Insister sur la pluralité et l’enchaînement des dysfonctionnements Ne pas questionner de façon directive et trop précise Ne pas laisser les participants s’égarer Ne pas laisser un leader monopoliser la parole Ne pas rechercher des responsables/coupables de l’erreur

17 Déroulement de l’analyse de scénario
IV. Evaluation par les professionnels du risque de survenue de cet événement dans leur service (2 à 5’) Les professionnels formés s’interrogent sur les possibilités de survenue d’un événement semblable dans leur propre service. L’objectif est de mettre rapidement en évidence la probabilité de survenue.

18 Déroulement de l’analyse de scénario
V. Identification par les professionnels des points forts et des défaillances concernant la survenue de cet événement dans leur service (10’) Selon la réponse donnée précédemment, l’animateur oriente les questionnements vers l’une ou l’autre des situations possibles :

19 Déroulement de l’analyse de scénario

20 Déroulement de l’analyse de scénario
VI. Définition des mesures de prévention à mettre en place par les professionnels (10 à 15’) L’animateur et le groupe définissent de manière collégiale des mesures de prévention

21 Déroulement de l’analyse de scénario
L’animateur clôture la séance en réalisant une synthèse des échanges et en remerciant les participants.

22 En conclusion Méthode Simple, Attrayante et Efficiente - demande de l’entrainement et de la préparation Enjeux Echanges d’information Participation concrète à l’analyse Prise de conscience des EI Concerne les pratiques, les organisations , les hommes. le pilotage et le suivi des plans d’actions…

23 En conclusion Avantages Limites
Peut permettre l’analyse de problèmes complexes … Approche déculpabilisante  permet d’être à l’écoute de tous  peu consommatrice de temps et de matériel…. Applicable à la gestion a priori de tout risque lié aux soins Limites Relevé pas toujours exhaustif des vulnérabilités Scénarios adaptés et bien écrits

24 A vous de jouer !

25 Déroulé de la séance Présentation du Film N°3 : L’admission du samedi en Soins de Suite et Réadaptation : 7 minutes Remplissage de la fiche d’analyse – 5 minutes Restitution collective de l’analyse SSR à 15 minutes Avec 6 personnes du public « volontaires » Corrections en « temps réel » (visible pour le public et non visible pour le groupe « volontaire ») Présentation de 2 autres films : Film N°1 : Monsieur Lecoeur en Hospitalisation A Domicile Film N°2 : Monsieur Hiatal en chirurgie Restitution par le binôme de l’analyse - 10 à 15 minutes

26 Film N°3 : L’admission du samedi en Soins de Suite et Réadaptation
Contexte : M. Bertrand BERNARD, âgé de 70 ans, a été hospitalisé en service de chirurgie pour une ligamentoplastie pendant 3 jours. Le patient très autonome, chute à son domicile 2 jours après sa sortie. Il va consulter son médecin traitant, qui modifie son traitement médicamenteux et demande son admission en service de Soins de Suite et Réadaptation, dès le lendemain matin (samedi). M. Bertrand BERNARD a apporté ses traitements personnels (sac plastique contenant différentes boites et le pilulier géré par sa fille). FILM

27 Analyse : Principale erreur :
Surdosage d’un médicament antihypertenseur (Loxen 50 LP et Loxen 20) Autres erreurs : Bracelet d’identification non posé Port d’une bague Oubli d’une friction de produit hydro alcoolique Pilulier laissé dans la chambre Pilulier mal identifié Manches longues présentes sous la blouse, vernis à ongle (médecin) Absence de vérification du contenu du sac (médicaments et ordonnances)

28 Facteurs contributifs
Arrivée un samedi matin, pas de pharmacien disponible au SSR pour analyse de la prescription, pas de contact possible avec le médecin de ville du patient Infirmière du pool : ne connait pas les habitudes du service Présence d’un élève infirmier nécessitant un encadrement par un IDE Le patient n’a pas l’ordonnance faite par son médecin traitant Charge de travail relativement importante Interruptions de tâche, double contrôle perturbé par l’appel téléphonique

29 Barrières qui auraient pu éviter cet évènement :
Sensibiliser les professionnels à l’identitovigilance et à l’erreur médicamenteuse Lors de l’accueil d’un patient, l’IDE doit prendre en charge son patient jusqu’à l’installation « totale du patient » jusqu’à la visite du médecin. Aucune admission le samedi Redéfinir le processus d’admission (pas d’utilisation de l’outil trajectoire par le médecin traitant)

30 Film N°1 : Monsieur Lecoeur en Hospitalisation A Domicile
Contexte : M. Lecoeur, 60 ans, est hospitalisé pour une endocardite (infection du cœur) et doit recevoir une antibiothérapie pendant 4 semaines. Il a un picc-line et nécessite des soins cutanés (pansement complexe). Las d'être hospitalisé depuis déjà 15 jours et de regarder le même feuilleton hospitalier, il demande avec insistance son retour à la maison car il n’a personne pour prendre soin de ses animaux le week-end. Une prise en charge rapide par l'HAD à partir du week-end, soit le vendredi même, s’organise. FILM

31 Analyse Principales erreurs :
Erreur de dispensation de l’anticoagulant (Innohep) Erreur de préparation de la dose à administrer d’antibiotique (dilution) Autres erreurs Prescription : non respect des règles de prescription pour l’héparine (ml et pas UI) Circuit du médicament : pas de validation pharmaceutique (posologies / indications) Prescription d’antibiotique inadaptée au fonctionnement de l’HAD (seulement 2 passages IDE prévus)

32 Analyse Etiquetage de la préparation d’antibiotique incomplet : il manque les nom/prénom du patient, la voie d’administration, heure de préparation. Non respect de la confidentialité des données médicales (coup de fil dans le couloir) Hygiène : stéthoscope autour du cou, bijoux IDE, urinal sur la table où IDE devrait préparer l’injection, absence de gants lors des soins à domicile, de friction avec SHA par l’IDE avant d’entrer dans la chambre de l’établissement, absence de friction avec SHA par l’IDE au domicile du patient avant  la préparation de l’antibiotique injectable Bandoulière de la pompe placée sur le pansement (domicile) Annonce du dommage associé aux soins réalisée de manière anxiogène

33 Facteurs contributifs :
Absence de protocole de reconstitution pour l’antibiotique (méconnaissance de la stabilité des produits et des modalités de dilution) : Volume de solvant non prescrit Prescription non adaptée au fonctionnement de l'HAD : selon RCP, mini 4 injections/jour mais seulement 2 passages IDE prévus Timing serré avec notion d’urgence pour la mise en place de l’organisation Non appropriation du dossier médical : héparine prescrite à but préventif  Seuls les dosages d’Innohep en curatif sont inscrits au livret thérapeutique, d’où une certaine méconnaissance du médicament par IDE et préparateur (concentrations selon indications : préventif/curatif) A la PUI, préparateur seul Au domicile, manque d’hygiène et interruption de tâches

34 Barrières qui auraient pu éviter cet évènement :
Sécuriser la prescription : Prescrire systématiquement les héparines en UI Prescrire la posologie : rythme et dilution pour l’ATB (au moins apports maxi autorisés/24h) Informatisation des prescriptions de sortie (et du courrier de sortie), protocolisation des antibiothérapies Sécuriser la préparation par la mise à disposition d'un livret des injectables à l’HAD / au domicile du patient : indiquant les solvants et les concentrations limites Pharmacie : mise en place de la validation systématique des ordonnances, l'accès au dossier patient (et la conciliation de sortie) Sensibiliser le personnel aux erreurs médicamenteuses Encourager la déclaration d’événements indésirables Mettre à disposition des IDE une étiquette pour préparation injectable pré imprimée informatisée

35 Film N°2 : Monsieur Hiatal en chirurgie
Contexte : Monsieur HIATAL Erni, 60 ans, traité par coumadine pour fibrillation auriculaire revient dans le service de chirurgie digestive du bloc opératoire où il a été opéré d’une hernie inguinale. Une infirmière le prend en charge à son arrivée dans le service. FILM

36 Analyse Principale erreur :
Prescriptions de 2 anticoagulants différents Autres erreurs Le patient donne son année de naissance (sans le jour et le mois) Prescription d’Héparine en mg et non en UI Armoires de pharmacie du service de soins ouvertes en continu Défaut d’étiquetage de la seringue car préparation à l’avance alors que les bonnes pratiques de préparation recommandent de préparer les injections extemporanément Absence de vérification de la prescription par l’IDE 2 avant injection du Lovenox Absence de gestion du traitement personnel  (présence de la Coumadine sur la table de chevet) Défaut de transmission d’information entre IDE 1 et IDE 2 Check-list post opératoire non remplie Manches longues présentes sous la blouse (chirurgien)

37 Facteurs contributifs :
Absence de PC en surveillance continue, d’où présence de support de prescription papier Interruptions de tâche (non transmission de l’anomalie par téléphone de l’IDE au médecin car interrompue par ambulancier) Surcharge de travail, stress Absence de vérification par le chirurgien du dossier d’anesthésie Existence de 2 prescriptions sur 2 supports différents (papier et informatique) pour un même patient (absence de PC en surveillance continue, d’où présence de support de prescription papier)

38 Barrières qui auraient pu éviter cet évènement :
Respect de la règle des 5B (Bon Patient, Bon Médicament, Bon dosage, Bon moment, Bonne voie d’administration) N’utiliser qu’un seul support de prescription : le logiciel, qui permet la prescription, l’analyse de la prescription et la validation de l’administration Mettre en place un plan d’action pour lutter contre les interruptions de tâches (mise en œuvre des pratiques de fiabilité) Mettre en place un plan d’action concernant la gestion du traitement personnel du patient Promouvoir la conciliation médicamenteuse Mettre en place la check-list post opératoire Encourager à la déclaration d’événements indésirables Lors de la consultation de pré anesthésie, expliciter à la famille les modifications et arrêts de traitements (arrêt Coumadine avant et quelques jours après intervention)

39 Film N°4 : Transfert des urgences à un service de soins
Contexte : Une Dame de 75 ans arrive aux Urgences pour altération de l’état général avec vertiges passagers et fièvre inexpliquée depuis 3 jours. Arrivée de la patiente avec son traitement habituel de ville (ordonnances + médicaments) FILM

40 Analyse Principale erreur :
Non étiquetage du traitement personnel du patient dans le service ayant entrainé une erreur d’identitovigilance. Autres erreurs Infirmière d'Accueil et d'Orientation : absence de friction par SHA avant auscultation de la patiente Traitement personnel de la patiente laissé sur une paillasse par l’IDE Armoire à médicament de la salle de soin ouverte Glissement de tâche : rangement des médicaments par l’AS Armoire laissée ouverte par l’AS

41 Facteurs contributifs :
Transfert lié aux urgences : charge de travail importante AS voulant aider mais en dépassant son rôle propre Pas de vérification du sac par l’AS avant transmission au médecin

42 Barrières qui auraient pu éviter cet évènement :
Sensibiliser les professionnels à l’identitovigilance et à l’erreur médicamenteuse Lors de l’accueil d’un patient, l’IDE doit prendre en charge son patient jusqu’à l’installation totale et jusqu’à la prescription par le médecin Rappel du rôle propre des différents acteurs dans la prise en charge médicamenteuse Eviter les interruptions de tache

43 Mise à disposition des outils
Sur le site de l’OMéDIT Basse-Normandie Alimentation régulière avec de nouveaux films Les documents/films de l'OMéDIT Bretagne sur les Never Events sont d'ores et déjà disponibles sur le site : L’OMéDIT de Haute Normandie rendra prochainement disponible un film dédié aux gaz médicaux.