6 décembre 2007 Le Post Partum Blues ou Syndrome Dysphorique du Post Partum C. Guillaumont Praticien Hospitalier, Psychiatre CH Philippe Pinel Secteur.

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1 6 décembre 2007 Le Post Partum Blues ou Syndrome Dysphorique du Post Partum C. Guillaumont Praticien Hospitalier, Psychiatre CH Philippe Pinel Secteur 80G01 Route de Paris - Dury 80044 Amiens cedex 1 cguillaumont@ch-pinel.fr Site Société Marcé Francophone http://www.marce-francophone.asso.fr/

2 Introduction Le Post-Partum Blues (PPB) est une symptomatologie bien connue des équipes soignantes de maternité. Rares sont les femmes qui passent au travers de ce vécu positif ou négatif qui fait suite à la naissance de leur enfant. Base de données « Science Direct » édition Elsevier. Mots clés : post partum blues = 18 articles de 1979 à nos jours, maternity blues = 21, baby blues = 34 (12) PubMed Medline = 20 articles sur la période 1994 à nos jours

3 Introduction La maternité demeure un lieu de vie bien particulier où se font les premières interactions entre la mère, les parents devrait-on dire, et leur enfant. Lieu d'apprentissage de la fonction maternelle, et paternelle quand on lui laisse une place. Lieu de remaniements psychiques où les éléments du génogramme familial prennent un éclairage particulier à la lueur du berceau.

4 Introduction Que de choses se passent en ce lieu qu'est la maternité, il est temps d'abandonner l'image d'Epinal de la grossesse et de la naissance sources d'épanouissement, du nouveau-né qui ne demande que du nursing, la maternité même heureuse est source de questionnements psychiques, de relations précoces à une personne qu'est l'enfant qui vient de naître.

5 Post Partum Blues Épisodes de pleurs et de dépression survenant dans 50 à 70% des cas Pitt (1973) considère que le post-partum blues comme un phénomène transitoire et insignifiant qui est très différent de la dépression postnatal Yalom et al. 1968; Pitt 1973 Rondon M.B. 2003 Prim Care Update Ob/Gyns

6 Troubles psychiatriques du Post Partum Psychose puerpérale Dépression postnatale Troubles névrotiques (Troubles obsessionnels et compulsifs TOC du post-partum, ESPT, …) Trouble panique du post-partum (Maternity blues)

7 Comorbidité 25% des femmes présentant un trouble dysphorique du post-partum feront une dépression postnatale Ainsi, le trouble dysphorique du post-partum pourrait être un signe précurseur de la survenue d’une dépression postnatale O´Hara et al. 1984

8 Blues qui es-tu ? Le PPB au travers des âges et des pays a pris différentes appellations. - baby blues, comme si le nouveau-né se trouvait lieu du blues de sa mère, "maternity blues", - syndrome ou blues du troisième jour, ici, "day five" autre part, - "transitory depression syndrome" ou ""early depressive disorders (dépression transitoire ou précoce du post-partum), "reizebare schwäche" (syndrome hyperesthésique émotionnel),….

9 Blues qui es-tu ? Le terme de Post-Partum Blues a peut-être cet avantage de situer les éléments : - dans le temps, après l'accouchement - et dans la dimension émotionnelle qu'est le blues au sens où l'entendent les musiciens. Le Blues : "chant de travail des Noirs d'Amérique, dont le rythme lent à quatre temps, traduit la souffrance attachée à la condition d'esclaves". "Avoir le blues" est une expression qui fait référence aux "blue devils", (les démons bleus (1927)) et par ellipse aux idées noires.

10 Blues qui es-tu ? Mais dans notre pratique clinique quotidienne quelle définition du PPB doit-on retenir ? Dire que les mères ont la nostalgie d'un état antérieur est plus une interprétation qu'une constatation clinique. Le PPB est en fait une brève période physiologique de dysphorie survenant quelques jours après l'accouchement chez la majorité des accouchées, avec un pic d'intensité aux alentours des troisième ou cinquième jours

11 Blues qui es-tu ? - la brièveté de l'épisode permet de distinguer ce tableau syndromique de la dépression postnatale, par exemple, - la dysphorie renvoie tout aussi bien à des éléments de dépressivité qu'à des éléments d'excitation, - physiologique permet à la fois de dédramatiser une symptomatologie parfois bruyante et angoissante pour les équipes soignantes, et de rassurer les uns et les autres sur un retour ad integrum.

12 Blues qui es-tu ? Plus en détail, on observe chez les accouchées différents éléments cliniques des symptômes positifs : élation, joie, excitation psychomotrice, satisfaction, rapprochement du partenaire, identification maternelle, amour maternel, changement valorisant d'un statut de femme à celui de mère, …

13 Blues qui es-tu ? des éléments négatifs : angoisse plus ou moins bien focalisée, tristesse, ambivalence par rapport à l'enfant ou au statut de mère, doutes, sensibilité aux remarques, sentiment de vide, susceptibilité, irritabilité, confusion, troubles de la concentration, sentiments de détresse, d'abandon, de dépersonnalisation, plaintes somatiques telles que fatigue, insomnie, céphalées,....

14 Quelques Chiffres, Blues où es-tu ? Le PPB est une entité clinique connue certainement depuis l'origine des temps, mais pour laquelle l'intérêt des chercheurs cliniciens est tout compte fait très récent. Si on fait remonter la naissance de la nosographie des troubles psychiques des accouchées, au travail de L.V. Marce de 1858 (traité de la folie des femmes enceintes, des nouvelles accouchées et des nourrices), il faut attendre les années 1950 et surtout 1970 pour voir apparaître les premières descriptions cliniques du PPB.

15 Blues où es-tu ? Comme souvent en Médecine la recherche clinique a ses modes, et depuis une vingtaine d'années cette entité ne fait plus recette. Néanmoins, elle demeure bien présente chez les mères, et aussi chez les pères sous d'autres formes cliniques. Différentes études épidémiologiques réalisées à travers le monde nous font découvrir que ce syndrome est transculturel, et d'une fréquence se situant entre 40 et 60% en fonction de la méthodologie des études.

16 Blues où es-tu ? Fréquence du PPB AuteurPaysNombre de sujets % de PPB Yalom (1968)USA3967 Davidson (1972)Jamaïque4360 Pitt (1973)UK10050 Stein (1980)UK3776 Harris (1981)Tanzanie5050 Kendell (1981)UK8160 Kennerley et Gath (1989) UK8743 Ehlert (1990)Allemagne7041 Okano (1991)Japon32526 Guillaumont (1992) France47345 Yoshida (1993)Japon25 Sutter (1995)France10449 Murata (1998)Japon15 Yamashita (1999)Japon8835 Sakumoto (2002)Japon18125 Hau (2002)Chine10044

17 Incidence faible au Japon Sakumoto (2002) 97 mères Nursery PPB+ 33.7% DPN 3.4% 93 mères Avec leur bébé PPB+ 20.2% DPN 4.8%

18 Blues où es-tu ? Reconnaissons qu'il demeure difficile d'étudier une symptomatologie qui est quelquefois fugace, transitoire, peu intense, et qui met en défaut, tout au moins dans le discours, les compétences maternelles. Si en plus la société considère que toute mère doit être heureuse dans le post-partum, l'expression d'affects négatifs devient très difficile. D'où l'intérêt d'utiliser quelquefois des échelles d'évaluation du PPB, en tant qu'outil de quantification mais surtout comme lien communicatif entre mère et équipe soignante.

19 Quelques échelles plus loin, où de l'intérêt de mesurer le PPB Les premières échelles d'évaluation sont apparues logiquement avec les premières descriptions cliniques dans les années 1970 (Yalom et coll., 1968), au moment de l'âge d'or du PPB. Les échelles de Pitt (1973) et de Kennerley et Gath (1989) sont certainement parmi les plus pertinentes, mais leur utilisation a ses intérêts et ses limites. EPDS a été utilisée dans différentes études prospectives à la recherche du lien entre PPB et DPN (Hannah 1992, Bergant 1998)

20 Quelques échelles plus loin Échelles d'évaluation du PPB AuteurType de questionnaire Nb d'items Nb de facteurs Yalom (1968)Auto-questionnaire9 Pitt (1973)Questionnaire257 Handley (1977)Auto-questionnaire7 Stein (1980)Auto-questionnaire13 Kendell (1981)Échelle visuelle analogique 6 Kennerley et Gath (1989) Auto-questionnaire avec comparaisons287

21 Quelques échelles plus loin Les limites sont celles d'une échelle, elle ne peut remplacer la clinique, l'intérêt de ces échelles sont les études longitudinales sur le devenir psychique des mères, et en particulier la recherche d'éléments prédictifs de dépression postnatale qui seraient détectables précocement. Autre intérêt est celui de la sensibilisation des équipes soignantes comme objet de médiation permettant à la fois de sensibiliser les équipes, et favoriser chez les mères l'expression d'affects négatifs souvent inhibés.

22 Le PPB in vivo étude sur le PPB à la maternité du CHU d'Amiens sur une population représentative de 607 accouchées avec les questionnaires de Pitt et Kennerley et Gath associés à des questionnaires évaluant de manière plus conventionnelle les symptômes dépressifs et anxieux. population : âge moyen 28 ans +/- 5,16 (16 - 42 ans), 30,4% de primipares, 9,95% de césarisées, 49% de péridurales et 34,5% d'allaitement maternel, questionnaires au troisième et au cinquième jours

23 Le PPB in vivo Si les accouchées sont plus anxieuses au troisième jour du post-partum (18 à 44% selon les critères retenus) qu'au sixième jour, les affects dépressifs eux restent stables (3 à 8% de mères déprimées à cette période). Différentes plaintes sont rapportées par les accouchées tout aussi bien dans une dimension somatique que psychique. L'analyse statistique de ces données a permis de définir des facteurs, des regroupements symptomatiques dont certains sont caractéristiques du PPB.

24 Le PPB in vivo Symptomatologie du PPB Réponses aux questionnaires de Pitt et de Kennerley et Gath chez 473 accouchées au troisième jour du post-partum Kennerley et GathFréquencePittFréquence Fatiguée71Pas calme88 Ni alerte, ni vive57Besoin de quelqu'un52 Ralentie45Peu soucieuse de son apparence52 Trop sensible37Sans énergie45 Anxieuse37A mal dormi44 Troubles de l'humeur33Soucieuse / enfant40 Trop émotive32Différente des autres jours38 Troubles de la concentration32Oublis33 Ni gaie ni enjouée30Moins de désirs sexuels32 Ni relaxe, ni calme30Réveils difficiles26

25 Le PPB in vivo C'est le cas de l'hypersensibilité qui regroupe 20% de l'information principale et les symptômes tels qu'irritabilité, sensibilité, fluctuations de l'humeur, émotivité, désir d'être seule. Les autres facteurs sont : le fait d'être réservée, l'absence d'affect positif en particulier vis-à-vis du nouveau-né, l'anxiété, les affects dépressifs, le ralentissement psychique et moteur, l'instabilité

26 Phénoménologie 1 Taux de prévalence Échelle de cotation du Maternity Blues Questionnaire de Moos détresse Menstruelle Pitt 1973Stein 1979 Insomnie62 %79% Pleurs50%60% Dépression54%38% Anxiété50%51% Céphalées33%35%

27 Phénoménologie 2 Taux de Prévalence Échelle de cotation du Maternity Blues Hypochondrie24% Opposition, conflits, à son mari2% Pitt 1973

28 Phénoménologie 3 Taux de prévalence Questionnaire de Moos, détresse menstruelle Elation91% Sensation de déréalisation50% Nervosité50% Tension37% Irritabilité33% Trouble de l’attention29% Trouble de la concentration29% Cauchemars, rêves21% Faiblesse21% Pessimisme4% Stein 1979

29 Phénoménologie 4 le syndrome dysphorique du post-partum est caractérisé par les fluctuations marquées de l’humeur de la dysphorie à l’élation* une dépression non pas typique de cette période dysphorique du post-partum** en résumé la labilité des affects est la caractéristique principale du trouble dysphorique du post- partum*** *Ballinger et al. 1982; Guedeney et al. 1993 **Harris 1981; Kennerley & Gath 1989; Lanczik et al. 1992 ***Hapgood et al. 1988

30 Phénoménologie 5 les symptômes les plus fréquents sont pleurs et crises de larmes anxiété irritabilité et labilité sensibilité à de mineures remontrances

31 Phénoménologie 6 En résumé Les modifications de l’humeur en période du post-partum entre les jours 1 et 10 sont qualitativement distinctes d’une dépression L’élément central de la dépression est l’anhédonie et/ou la douleur morale L’élément central des modifications transitoires de l’humeur en post-partum est la réponse intense au stimuli Yalom et al. 1968; Harris 1981; Stein et al. 1981; Kendell et al. 1981; Lanczik et al. 1992

32 Phénoménologie 7 Pour cette raison le terme de blues est trompeur ! Le spectre de symptômes est similaire à celui du syndrome dysphorique prémenstruel Pour cette raison nous préférons le terme de syndrome dysphorique du postpartum Yalom et al. 1968; Harris 1981; Stein et al. 1981; Kendell et al. 1981 Lanczik et al. 1992; Lanczik and Brockington 1999

33 Pourquoi s'intéresser au Blues ? Si l'intérêt pour le Blues est de conception récente, les travaux réalisées ces dernières années en font un moment important dans la compréhension des mécanismes physio- et psychopathologiques en rapport avec l'irritabilité, l'hypersensibilité et l'émoussement affectif Différents liens ont été établis entre le PPB et d'autres tableaux cliniques, qui s'inscrivent dans la vie de la femme et de la mère.

34 Pourquoi s'intéresser au Blues ? une relation entre l'intensité du PPB, et les équipes soignantes de maternité savent très bien repérer ces mères au comportement atypique, et la survenue d'une dépression postnatale dans le mois qui suit l'accouchement

35 Pourquoi s'intéresser au Blues ? Le lien PPB et trouble dysphorique prémenstruel Il est vraisemblable que ces remarques cliniques sont en rapport avec un terrain physiopathologique particulier du côté des hormones, sans que l'on sache lesquelles sont en cause ni par quels mécanismes.

36 Pourquoi s'intéresser au Blues ? Sur un plan plus pratique, mettre en évidence des symptômes survenant dans le cadre du PPB prédictifs d'une dépression postnatale, et quand on sait les conséquences néfastes de cette dernière sur l'instauration des interactions harmonieuses mère enfant permettrait de réaliser une prévention secondaire très appréciable. Et ce, d'autant plus que la durée de séjour diminuant le temps imparti aux équipes de maternité pour faire une évaluation globale s'en trouvera raccourcie de manière préoccupante.

37 Le Blues du chercheur Concernant les troubles psychiques chez les femmes, deux courants de pensée se sont toujours affrontés dans leur explication étiologique. Un courant que l'on pourrait appeler hormonal, ou neuro-endocrinologique, et un issu des courants de pensées psychanalytiques

38 Aspects biologiques 1 Le syndrome est sans rapport avec les facteurs psychosociaux Le syndrome survient dans un laps de temps qui coïncide avec une période de modifications corporelles Les chercheurs ont fait l’hypothèse que les anomalies hormonales sont présentent chez les mères qui présentent un PPB, et absentes ou moins intenses dans le groupe de celles sans symptôme

39 Aspects biologiques 2 Il est posé de principe que les anomalies hormonales influencent la neurotransmission causant ainsi la survenue d’états dépressifs d’intensité moyenne.

40 Le Blues du chercheur De nombreuses étiologies neuro- endocrinologiques ont été explorées hormones thyroïdiennes, œstrogènes, progestérone, prolactine, cortisol, AMP cyclique, endorphines, Les travaux les plus récents laissent penser qu'il existerait des perturbations au niveau des neurotransmetteurs tels que la sérotonine, et une sensibilité particulière de récepteurs centraux aux variations hormonales plus qu'à leur taux circulant.

41 Hypothèse du sevrage hormonal 1 1 durant la grossesse, les oestrogènes et la progestérone augmentent lentement à des taux cent fois supérieur à leur niveau d’avant, et puis chutent brutalement après l’accouchement (Lofgren & Bäckström 1990; Yen 1991, Nappi 2001) 2 les hormones stéroïdes ovariennes ont démontré leur action au niveau du SNC via les récepteurs intracellulaires génomiques et directement au niveau du complexe récepteur de la membrane neuronal pour la GABA-A, un neurotransmetteur inhibiteur majeur du cerveau (McEwen 1981).

42 Sevrage hormonal 2 3 la localisation de récepteurs intracellulaires à l’œstrogène et à la progestérone au niveau du SNC suggère de possibles liens entre ces hormones stéroïdiennes, les structures neuro- anatomiques et les symptômes psychiatriques (Paul & Purdy 1992). 4 par exemple, les récepteurs aux oestrogènes sont concentrés dans la région limbique, dans des aires en rapport avec la modulation des émotions

43 Sevrage hormonal 3 De modestes contributions empiriques à cette hypothèse proviennent des différentes études Harris et coll (1994) ont trouvé que le PPB (Post- Partum Blues) était en relation avec Un taux élevé de progestérone en anténatal Une diminution progressive de progestérone après l’accouchement et Et la plus grande diminution des taux de progestérone avec l’accouchement

44 Sevrage hormonal 4 Les taux de allopregnanolone et de pregnanolone étant corrélés positivement au taux de progestérone circulant (Schmidt et al. 1994), la chute de cette dernière en post-partum Harris et al. (1994) peut expliquer en partie, la diminution de ces stéroïdes anxiolytiques (Nappi 2001)

45 Sevrage hormonal 5 D’autres études ont trouvé des résultats comparables avec d’autres hormones O’Hara et coll (1990) ont trouvé que les mères qui présentaient des critères de PPB avaient significativement une chute plus importante d’oestriol libre (entre leur moyenne en pré-partum et le premier jour du post-partum), que celles qui ne présentaient pas de PPB

46 Sevrage hormonal 6 Smith et coll (1990) ont trouvé que les mères qui présentaient une modification de l’humeur plus marquée entre leur fin de grossesse et le deuxième jour du post-partum avaient de plus grande chutes du taux de ß-endorphines, cette étude démontrant l’hypothèse selon laquelle le blues pourrait résulter d’un sevrage au opioïdes endogènes

47 Sevrage hormonal 7 Mais toutes les études ne retrouvent pas cette hypothèse de sevrage Kuevi et coll (1983), Heidrich et Lanczik (1994), n’ont trouvé aucun lien entre le taux de diminution d’hormones et les modifications de l’humeur Brinsmead et coll (1985), n’ont trouvé aucune corrélation entre les modifications de la concentration de ß-endorphines et le PPB

48 Stéroïdes neuro actifs 1 1 certaines hormones ovariennes sont synthétisées de novo dans le tissu cérébral et ont une action directe au niveau des récepteurs GABA-A (Majewska et al. 1986). 2 Parce que les métabolites de ces hormones ovariennes sont produites par le SNC et sont actives au niveau du SNC, elles ont été appelées stéroïdes neuroactifs (Baulieu 1981).

49 Stéroïdes neuro actifs 2 3 les stéroides neuroactifs, qui potentialisent le complexe récepteur GABA-A dans le cerveau, comprennent l’allopregnanolone et la prégnanolone, toutes les deux sont des métabolites de la progestérone. 4 L’un et l’autre de ces stéroides neuroactifs sont présents dans le troisième trimestre de grossesse à des concentrations physiologiquement actives (Paul & Purdy 1992)

50 Stéroïdes neuro actifs 3 5 parce que ces hormones neuroactives sont des agonistes GABA-A, ils peuvent se comporter comme les autres GABA-A agonistes (ex : barbituriques, bzd) en produisant des symptômes de sevrage lors d’interruption rapide (Zorumski & Isenberg 1991; Woods et al. 1992). Rôle d’autres hormones : ocytocine dans la constitution du lien (J.D Vincent)

51 Stéroïdes neuro actifs 4 Étude réalisée chez 50 mères (KM' Bailara, C Henry, AL Sutter... Bordeaux) Le taux de tryptophane cérébral diminue de 15% entre la veille de la N et le 3ème jour du PP, l'amplitude de variation est proportionnel avec l'intensité du PPB Decreased brain tryptophan availability as a partial determinant of psot- partum blues. Psychoneuroendocrinology (2006) 31, 407-413

52 Le Blues du chercheur Les théories psychopathologiques s'inspirent des travaux psychanalytiques de Winnicott (1969), dans son concept de préoccupation maternelle primaire. Le fait, par exemple, d'avoir à faire le deuil de sa grossesse, l'omnipotence propre à la maternité laisse place à une toute autre réalité où l'accouchée devient parfois transparente aux yeux des autres et même des soignants.

53 Le Blues du chercheur Qui dit deuil, que ce soit du statut de grossesse, de l'enfant in utero qui faisait corps avec elle, dit affects dépressifs, anxiété, sensibilité accrue aux événements extérieurs. Et des deuils et des angoisses, l'accouchée en a beaucoup à affronter : deuil de l'enfant imaginaire de part la confrontation avec l'enfant réel, angoisse de mort liée à l'accouchement, situation de stress et d'émotion intense où viennent se mêler joie et douleur.

54 Le Blues du chercheur D'autres éléments prennent part aussi à cet état de fragilité psychique, et on peut en citer deux pertinents. La transparence psychique; pour que la mère soit la plus réceptive aux interactions, aux messages de son nouveau-né, elle est en demeure de supprimer une série de "filtres sensoriels", défenses névrotiques diront d'autres, qui habituellement lui permettent de sélectionner les informations reçues.

55 Le Blues du chercheur un état de "nudité psychique" va bien sûr lui permettre de ne pas rater le message de son enfant, mais en retour tout autre élément de l'extérieur va être perçu avec la même force et la même intensité. De même les éléments internes, de conflits, de traumatismes qui habituellement sont contenus loin de la surface, vont ré-émergés parfois de manière bruyante.

56 Le Blues du chercheur L'autre mécanisme fait référence aux éléments trans-générationnels, toute mère surtout lors de son premier accouchement a tendance à rechercher des éléments identificatoires en rapport avec ses nouvelles fonctions maternelles. Dans cette dynamique elle va donc se retourner sur son passé et regarder sa propre mère.

57 Le Blues du chercheur En fonction de sa propre histoire, de son vécu de son enfance, l'existence d'éléments traumatiques dans son enfance, cette jeune mère peut revivre au travers de sa nouvelle fonction des éléments douloureux empreints d'angoisse et de douleurs. réhabiliter l'établissement de l'arbre généalogique dans les procédures de soins, et de donner un éclairage particulier au choix du prénom qui fait souvent écho à l'histoire familiale et personnelle des parents.

58 Liens avec le trouble dysphorique prémenstruel Des antécédents de troubles dysphoriques prémenstruels paraissent lies avec le risque de présenter un syndrome dysphorique du post- partum. Yalom et al. 1968; Nott et al. 1976; Hapgood et al. 1988; Kennerley & Gath 1989; O´Hara et al. 1991

59 Liens avec les épisodes dépressives majeurs Dans la plupart des études, les femmes ayant des antécédents d’épisodes dépressifs majeurs non pas de risque plus élevé de développer un syndrome dysphorique du post-partum. Davidson 1972; Kennerley and Gath 1989 Ceci marque le contraste avec la dépression postnatale qui est significativement plus fréquente chez les femmes avec des antécédents d’épisodes dépressifs majeurs.

60 Liens avec la dépression du Post Partum un certain nombre d’études ont montrés que les femmes qui présentaient un syndrome dysphorique du post-partum avaient plus de risques de développer une dépression postnatale*et ***, mais cette association n’a pas toujours été démontrée**. *Handley et al. 1980; Kendell et al. 1981; Haphood et al. 1988; O´Hara et al. 1991; Okano & Nomura 1992 ** Gard et al. 1986 *** Ferber S.G. 2004, Maternal touch …

61 Influence psychosociale La probabilité de la survenue d’un syndrome dysphorique du post-partum n’est pas lié à Variables démographiques* des facteurs de stress actuels** Complications obstétricales*** Au soutien social****, au lieu d’accouchement (maternité vs maison) ***** *Nott et al. 1976; Kennerley & Gath 1989; O´Hara 1990 **Yalom et al. 1968; Pitt 1973; Harris 1980; Kennerley & Gath 1989; ***Davidson 1972; Pitt 1973; Best et al. 1988; Hapgood et al. 1988 **** Hapgood et al. 1988; Kennerley & Gath 1989 ***** Pop V.J. 1996

62 Blues que fais-tu ? Le rôle du PPB est d'établir des interactions précoces entre la mère et l'enfant de la meilleure qualité possible. Winnicott dans le cadre de la préoccupation maternelle primaire, parle d'une préparation nécessaire de l'esprit de la mère à saisir les indices provenant de son enfant. Guedeney fait référence à un dispositif terminal de la grossesse permettant la mise en relation de la mère et de son enfant.

63 Blues que fais-tu ? Que l'on soit dans le cadre d'une décharge émotionnelle intense, d'un orage dopaminergique, l'accouchement est un moment de remaniements hormonaux mais aussi psychologiques.

64 Blues que fais-tu ? Irritabilité du nné et dépression maternelle du post- partum - L Ayissi, M Hubin-Gayte Neuropsychiatrie de l'enfant et de l'adolescent 54 (2006) 125-132 67 bb échelle de Brazelton, PPB, J3 45 dyades à deux mois patterns interactifs, EPDS Nnés irritables plus important chez mères dépressives Score élevé de blues – non dep – bb peu irritables – cpts de désengagement interactif

65 Blues que fais-tu ? Émotions chez la mère mais aussi chez le père, le PPB a été peu étudié chez ces derniers et si on connaît depuis longtemps le syndrome de la couvade qui survient durant la grossesse de leur compagne dans un phénomène de miroir, les affects du post-partum sont aussi dans un registre de troubles affectifs où l'excitation psychomotrice est peut être plus prégnante au dépend de l'hypersensibilité

66 Pour qui sonne le Blues ? Que faire devant un PPB ? Rappelons tout d'abord que le PPB est physiologique, et qu'il s'éteindra naturellement au bout de quelques jours. Néanmoins cette question est souvent posée et renvoie au blues des soignants souvent désemparés face aux pleurs d'une accouchée chez qui tout s'est bien passé, semble-t-il. Le maître mot dans ces cas est peut être : écouter.

67 Pour qui sonne le Blues ? Écouter la mère, le père, le bébé, leurs joies et leurs peines, leurs espoirs déçus et leurs vœux réalisés, leurs angoisses de l'avenir et celles du passé. Soyez empathique, sans être trop interventionniste. Rassurer la mère dans ses possibilités de maternage, revaloriser la, re-narcissiser la, materner la mais pas trop, juste ce qu'il faut pour qu'elle puisse élaborer ses affects douloureux et qu'elle puisse les dépasser

68 Pour qui sonne le Blues ? Permettez-lui de se reposer, au besoin limiter les visites, assurer lui une qualité de sommeil surtout les premières nuits, éventuellement par l'apport d'un traitement ponctuel. Nommer les choses, reconnaître chez elle l'existence d'un PPB, est lui permettre d'exprimer des éléments parfois négatifs, et de mettre un mot sur son ressenti

69 Pour qui sonne le Blues ? L'anxiolyse médicamenteuse de manière ponctuelle peut aussi aider la mère à passer ce cap, mais le plus souvent le cadre de prise en charge institué par une bonne collaboration entre sages- femmes, puéricultrices et médecins au sein du service a le même effet par son caractère contenant et rassurant.

70 Pour qui sonne le Blues ? Prévoir un petit programme, appelez-le cognitivo-comportemental, au sein de l'équipe permettant, de manière progressive, une prise en charge de la mère et de son enfant, centrée sur l'établissement du lien au travers de la constitution des meilleures interactions précoces possibles, est en soit une thérapeutique efficace

71 Pour qui sonne le Blues ? Souvent les équipes de maternité instituent de manière spontanée différents temps dans le séjour en suites de couches, un temps de récupération pour la mère, qui est aussi un temps d'évaluation des acquis de la mère en ce qui concerne le maternage, puis un temps de réinvestissement de l'enfant de manière là aussi progressive avec comme but, un trousseau de compétences adéquates à la sortie de la maternité.

72 Pour qui sonne le Blues ? Dernier point de notre fonction de soignant est celui de la prévention. Tout tableau de PPB qui réactive des éléments anciens souvent traumatiques, ou toute intensité du PPB qui est trop invalidante, voire toute plainte somatique handicapant la fonction maternelle sans qu'il n'existe d'explication somatique, doit vous amener à demander une évaluation psychologique de votre patiente voire de la triade mère-père-bébé.

73 Pour qui sonne le Blues ? Le risque d'installation d'un tableau dépressif dans un second temps étant le risque que l'on peut éventuellement prévenir, ne serait-ce qu'en signalant à la mère notre inquiétude et la nécessité de consulter si le maternage est source d'affects douloureux.

74 Conclusions "Le post-partum : opportunité pour la prévention des troubles psychiques. A l'époque où l'on parle de réduction des durées de séjour, d'hospitalisations à domicile, de centre de périnatalité de proximité, de blues de maternités, se pose la question de l'accompagnement psychologique des mères. Si celui-ci ne peut plus se faire en milieu hospitalier, le PPB devra être évalué à domicile, transmission de compétences de l'intérieur vers l'extérieur de l'hôpital.

75 Conclusions Le PPB est un syndrome dysphorique aigu, transitoire, physiologique, bénin, fluctuant, plus intense au troisième jour du post-partum, où l'hypersensibilité domine le tableau.

76 Conclusions Permettant l'établissement d'interactions mère - enfant de la meilleure qualité possible, il est en soit d'évolution favorable. Néanmoins il paraît utile que les équipes soignantes puissent rassurer la mère et le père de la bénignité du tableau, et leur apporter une écoute suffisante afin de valoriser la mère dans ses fonctions de maternage.

77 Bibliographie “ Bluesgraphie ” BARBIER D. – Post Partum Blues et postnatal depression. Soins Psychiatr., 2004, 230, 36-40 BECK C.T. - The effects of postpartum depression on maternal infant interaction, a meta-analysis, Nurs. Res., 44, 298-304, 1995 BROCKINGTON I. - Motherhood and mental health, Oxford University, Oxford, 1996 BYDLOWSKI M., CAMUS C.H. - La recherche psychanalytique dans une maternité hospitalière, Psychosomatique, 14, 19-30, 1988 CONDON J.T., WATSON T. - The maternity blues, exploration of a psychological hypothesis, Acta Psy. Scand., 76, 164-171, 1987 CRAMER B. - Le post-partum, opportunité pour la prévention des troubles psychiques, Méd. Et Hyg., 43, 1852-1856, 1985

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84 Névrose traumatique Ou l’état de stress post traumatique Son application à la périnatalité

85 Trauma Un trauma (ou traumatisme) est une chose très personnelle. Ce qui représente un trauma pour une personne peut avoir un impact beaucoup moins significatif pour une autre.

86 Trauma Cette variation dans les réactions des gens survient à cause des différentes personnalités, croyances, valeurs et expériences passées de chacun (surtout si d'autres événements traumatiques sont survenus antérieurement).

87 Trauma Elle apparaît aussi car la perception de l'incident vécu est unique à chacun même si dans tous les cas, l'individu a vécu un événement menaçant qui a semé chez lui une réaction de peur intense, de vulnérabilité ou d'horreur.

88 Traumatisme C’est une confrontation directe ou indirecte avec la mort Le sujet est confronté à une expérience mettant sa vie en danger de mort ou à une situation où il peut s’identifier à un individu qui est en danger de mort ou qui en décède

89 Traumatisme Télescopage entre la vision de sa propre mort et le fait d’être en vie Effroi

90 État de stress post traumatique La définition suivante sur l’état de stress post-traumatique est celle de l’Association américaine de psychiatrie (DSM-IV). Critères diagnostiques pour l’État de stress post-traumatique (309.81)

91 ESPT Prévalence sur la vie entière de l'ESPT (R.C Kessler, Arch. Gen. Psych., 1995) : 1 à 8% (10.4% chez les femmes, 5% chez les hommes) Prévalence de l'exposition à un traumatisme : 60% chez les hommes, 51% chez les femmes

92 ESPT A. Le sujet a été exposé à un événement traumatique dans lequel les deux éléments suivants étaient présents : (1) Le sujet a vécu, a été témoin ou a été confronté à un événement ou à des événements durant lesquels des individus ont pu mourir ou être très gravement blessés ou bien ont été menacés de mort ou de grave blessure ou bien durant lesquels son intégrité physique ou celle d’autrui a pu être menacée.

93 ESPT (2) La réaction du sujet à l’événement s’est traduite par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur. Note : Chez les enfants, un comportement désorganisé ou agité peut se substituer à ces manifestations.

94 ESPT B. L’événement traumatique est constamment revécu, de l’une (ou de plusieurs) des façons suivantes : (1) Souvenirs répétitifs et envahissants de l’événement provoquant un sentiment de détresse et comprenant des images, des pensées ou des perceptions. NB. Chez les jeunes enfants peut survenir un jeu répétitif exprimant des thèmes ou des aspects du traumatisme.

95 ESPT (2) Rêves répétitifs de l’événement provoquant un sentiment de détresse. NB. Chez les enfants, il peut y avoir des rêves effrayants sans contenu reconnaissable.

96 ESPT (3) Impression ou agissements soudains comme si l’événement traumatique allait se reproduire (incluant le sentiment de revivre l’événement, des illusions, des hallucinations, et des épisodes dissociatifs (flash-back), y compris ceux qui surviennent au réveil ou au cours d’une intoxication). NB. Chez les jeunes enfants, des reconstitutions spécifiques du traumatisme peuvent survenir

97 ESPT (4) Sentiment intense de détresse psychique lors de l’exposition à des indices internes ou externes évoquant ou ressemblant à un aspect de l’événement traumatique en cause. (5) Réactivité physiologique lors de l’exposition à des indices internes ou externes pouvant évoquer ou ressembler à un aspect de l’événement traumatique en cause

98 ESPT C. Évitement persistant des stimulus associés au traumatisme et émoussement de la réactivité générale (ne préexistant pas au traumatisme), comme en témoigne la présence d’au moins trois des manifestations suivantes : (1) Efforts pour éviter les pensées, les sentiments ou les conversations associés au traumatisme

99 ESPT (2) Efforts pour éviter les activités, les endroits ou les gens qui éveillent des souvenirs du traumatisme (3) Incapacité de se rappeler d’un aspect important du traumatisme (4) Réduction nette de l’intérêt pour des activités importantes ou bien réduction de la participation à ces mêmes activités

100 ESPT (5) Sentiment de détachement d’autrui ou bien de devenir étranger par rapport aux autres (6) Restriction des affects (p.ex. incapacité à éprouver des sentiments tendres) (7) Sentiment d’avenir « bouché » (p.ex. pense ne pas pouvoir faire carrière, se marier, avoir des enfants, ou avoir un cours normal de vie).

101 ESPT D. Présence de symptômes persistants traduisant une activation neurovégétative (ne préexistant pas au traumatisme) comme en témoigne la présence d’au moins deux des manifestations suivantes : (1) Difficultés d’endormissement ou sommeil interrompu (2) Irritabilité ou accès de colère

102 ESPT (3) Difficultés de concentration (4) Hypervigilance (5) Réaction de sursaut exagérée

103 ESPT E. La perturbation (symptômes des critères B, C et B) dure plus d’un mois. F. La perturbation entraîne une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

104 ESPT Spécifier si : Aigu : si la durée des symptômes est de moins de trois mois. Chronique : si la durée des symptômes est de trois mois ou plus. Spécifier si : Survenue différée : si le début des symptômes survient au moins six mois après le facteur de stress.

105 Evolution ESPT Les symptômes débutent habituellement dans les trois premiers mois après le traumatisme bien que puisse exister un délai de plusieurs mois ou même de plusieurs années avant que les symptômes n'apparaissent.

106 Evolution ESPT La durée des symptômes est variable avec une guérison complète survenant en trois mois dans environ la moitié des cas alors que de nombreux autres sujets ont des symptômes qui persistent plus de douze mois après le traumatisme.

107 Evolution ESPT Pour la majorité des gens chez qui les symptômes et problèmes persistent plusieurs mois après le traumatisme, le passage du temps n'amènera pas de rétablissement s'il n'y a pas de traitement.

108 Evolution ESPT Ces gens risquent de développer une dépression (apparemment 25 à 30% des gens souffrant d'un stress post- traumatique), une consommation abusive de drogue, d'alcool ou de médicaments (environ 50%), un trouble panique, de multiples évitements phobiques et des problèmes de santé.

109 Evolution ESPT Il est fréquent que ces diverses réactions interfèrent avec les relations interpersonnelles et mènent à de sérieuses difficultés conjugales et familiales. Elles mènent aussi parfois à la perte d'emploi.

110 Éléments prédictifs Dissociation péri traumatique (stress extrême, perceptions de personnalisation, déréalisation) Émotions négatives

111 Comorbidité de l’ESPT 88% des hommes et 79% des femmes présentaient un autre trouble psychiatrique : dont pour 30% d'entre eux des troubles dépressifs et des conduites addictives (alcool,…) caractère chronique du trouble, un tiers des sujets ne récupère pas (noyau dur peu sensible aux soins), 50% ont des symptômes au delà de 12 mois, et 30% au delà de 36 mois

112 Comorbidité de l’ESPT 60%de ceux qui présentent un ESPT ont des Actd sur le plan psychiatrique néanmoins la mise en place d'une prise en charge thérapeutique augmente les chances de guérison des victimes puisque la durée moyenne des symptômes était deux fois plus brève chez les patients ayant bénéficié des soins (36 mois / 64 mois)

113 Comorbidité de l’ESPT Si la symptomatologie est mobilisable dans les premières années, (après deux ans, même les sujets non traités ont encore 50% des chances de guérir spontanément de leur ESPT), il semble qu'à partir de 6 ans la régression des symptômes devienne extrêmement lente

114 Prise en charge spécifique : aide psychothérapique

115 Aide Psychothérapique Voici différents objectifs qui peuvent être poursuivis en psychothérapie: Rassurer en informant sur la symptomatologie (car cette dernière, peu connue, peut être inquiétante et décourageante), ce qui augmente la tolérance à une souffrance normale dans les circonstances et aide à réduire le risque de dépression

116 Aide Psychothérapique Permettre d'exprimer ce qui a été vécu pendant l'événement: ce qu'on a vu, pensé, ressenti. Il n'est pas facile d'exprimer un vécu aussi intense et il est souvent nécessaire d'avoir l'occasion d'en parler à plusieurs reprises pour réussir à partager ce vécu.

117 Aide Psychothérapique Les gens nous ont souvent exprimé qu'ils jugeaient inapproprié, après un certain temps, de continuer à raconter l'événement et leurs réactions à leurs proches.

118 Aide Psychothérapique Le (la) psychologue est souvent la personne qui continuera à avoir une bonne écoute et à être intéressé(e) à comprendre ce que la personne a vécu. Outre le fait d'en arriver de plus en plus à partager l'expérience et à être mieux compris, raconter l'expérience aussi souvent et longtemps que nécessaire a différents effets bénéfiques :

119 Aide Psychothérapique par le récit de l'événement, la personne se réexpose, en pensées, à l'événement traumatique, ce qui favorise une habituation et une désensibilisation qui peuvent amener une réduction de la reviviscence (flash-back, cauchemars, etc.);

120 Aide Psychothérapique selon certaines hypothèses, la reviviscence aurait une fonction d'intégration au niveau cognitif (ce qui a trait à la compréhension), comme si certaines questions restaient irrésolues.

121 Aide Psychothérapique Le fait d'en parler peut aider à résoudre ces questions et ainsi favoriser la diminution graduelle des pénibles reviviscences.

122 Aide Psychothérapique Le fait de raconter l'événement à quelqu'un qui est intéressé à comprendre les émotions, les pensées et les réactions vécues permet de mieux accepter tout cela et aide à comprendre la nature et la logique des symptômes de stress post-traumatique (qui sont avant tout des réactions adaptatives), ce qui favorise graduellement leur réduction.

123 Aide Psychothérapique Aider à "digérer" l'événement, c'est-à-dire à accepter que ce soit arrivé Aider à intégrer cette expérience au niveau de ses croyances, de sa vision de la vie, de soi et des autres ainsi que de ses valeurs (ses priorités, les choses qu'on trouve importantes), remettre en question certaines idées inadaptées qui peuvent s'être développées

124 Aide Psychothérapique Enseigner des processus d'adaptation, telles une technique de relaxation, des techniques de contrôle de l'hyperventilation (manifestations physiques de l'anxiété)

125 Aide Psychothérapique des stratégies de gestion des émotions telles l'anxiété, la dépression, la culpabilité, la colère des stratégies de résolution de problèmes et de communication (afin de réduire les difficultés familiales)

126 Aide Psychothérapique Aider au besoin la personne à surmonter les peurs qui se sont développées, à diminuer les évitements qui nuisent à son fonctionnement dans divers domaines (par une technique de désensibilisation graduelle, par exemple).

127 Aide Psychothérapique Prévenir les comportements d'adaptation inefficaces (évitements qui favorisent le développement de phobies, abus d'alcool, de drogue et de médicaments, détérioration des relations interpersonnelles, dysfonctionnement au travail, etc.).

128 Application au milieu obstétrical À partir de ce modèle théorique de l’ESPT vous pouvez l’appliquer au traumatisme rencontré lors de certaines situations obstétricales telles que MFIU, IMG, IVG, DC néonatal, …. Toutes situations où la mère (qqf le père) est confrontée à l’angoisse de sa propre mort, de manière directe, par identification, ou par projection.

129 Application au milieu obstétrical Prévalence entre 1.9 à 5.6% (4 à 8 sem pp), 1.5 à 3% (3 mois) 33% décrivent l'accouchement comme une expérience traumatique 22 à 30% présentent des symptômes post- traumatiques (4 à 8 sem pp)

130 Application au milieu obstétrical Effects of posttraumatic stress disorder on pregnancy outcomes S.S. Rogal,.. K.A. Yonkers Journal of Affective Disorders 102 (2007) 137-143 Association entre ESPT et naissance prématurée (troubles dépressifs)

131 Application au milieu obstétrical Douleur de l'accouchement, dissociation et détresse périnatales comme variables prédicitives de symptômes de SPT en post- partum - M. Boudou, N. Sejourne, H. Chabrol Gynécologie Obstétrique et Fertilité 2007 in press 117 femmes à J 24h, QDSA (douleur), PDI (détresse), PDEQ (trauma) Six semaines IES-R, EPDS Détresse émotionnelle (dysphorie), dimension affective de la douleur (réactions émotionnelles intenses à la douleur), meilleur prédicteur de ESPT