Cas clinique arthrite microcristalline

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1 Cas clinique arthrite microcristalline
Vous êtes appelé au chevet de Monsieur bernard V. agriculteur de 55 ans pour une douleur du pied, inaugurale, d’apparition brutale, sans facteur déclenchant. Le patient, pèse 120 Kg pour une taille de 180 cm, est hypertendu, présente un diabète de type 2 mal équilibré, une insuffisance rénale modérée avec claire à la créatinine à 40 ml/mn. La douleur est apparue en pleine nuit, après un repas accompagnnat une réunion de chasseurs.? La douleur est insomniante. Le patient ne supporte pas le poids des draps. L’état général est conservé. Le pouls est modérément accéléré à 100 battements/mn. Il n’a pas de fièvre. Question 1 : Quels diagnostics évoquez-vous ? Argumentez votre réponse LPC /MED INT OTC

2 Réponse 1 : Une crise de goutte inaugurale
Aspect clinique : localisation facteur déclenchant Terrain métabolique Fréquence de la pathologie conservation de l’état général Pas de signe en faveur d’autres étiologies LPC /MED INT OTC

3 ACCES GOUTTEUX AIGU Atteinte classique de la métatarso-phalangienne du gros orteil Crises à début nocturne ou tôt le matin Douleurs insomniantes avec hyperesthésie cutanée (contact impossible avec le drap) Tuméfaction du gros orteil et augmentation de la chaleur locale. Oedème souvent associé avec un tableau clinique réalisant « l’orteil en saucisse » avec au bout d’un jour ou deux détachement de la peau en pelure Crises cessant dans les 7 à 10 jours sans traitement

4 Limitation des amplitudes et impotence fonctionnelle
Signes généraux et prodromes Atteinte monoarticulaire intéressant surtout les membres inférieurs Localisations ténosynoviales, tendineuses et des bourses séreuses Évolution en quelques jours, efficacité spectaculaire de la colchicine Présence de facteurs déclenchants

5 CRISE DE GOUTTE : CLINIQUE
TABLEAU CLINIQUE : CRISES DE GOUTTE CRISE DE GOUTTE : CLINIQUE Over the years, if untreated, chronic articular damage develops leading to joint deformities and impaired function. Several joints may eventually be affected, including those initially free of symptoms at the first appearance of the disorder. Deposits of crystals, known as tophi, develop. These can eventually destroy the underlying joint. LPC /MED INT OTC 5

6 Localisations des arthrites goutteuses
Articulation métatarso-phalangienne du premier orteil (#50 % crise initiale : Podagre *) Pied, cheville, genou Poignet Articulations des doigts (chez les personnes âgées et chez les patients dont la goutte est ancienne) Olécrane (coude) Une douleur de l’épaule ou de la hanche n’est presque jamais goutteuse même en cas d’hyperuricémie * Les crises sont typiquement mono-articulaire. Elles peuvent être poly-articulaire au cours de l’évolution des gouttes sévères As with all other known types of arthritis, gout has particular joints it tends to attack. Gout especially favours the first metatarso-phalangeal joint, which is the first joint involved in 50% of patients and is ultimately involved in over 90% of those with this condition. The ankle, mid-foot and knee are also common locations for gout, as well as the bursa that overlies the elbow. Late in gout, if untreated, multiple joints can be involved, including the fingers and wrists. The shoulder joint is very rarely involved by gout, and the hip essentially never. Harris MD. Am Fam Physician 1999; 59:925-34 LPC /MED INT OTC 6

7 FACTEURS DECLENCHANTS DES CRISES
Traumatisme direct Pathologie intercurrente / chirurgie Déshydratation/acidose (y compris l’abus d’alcool) Médicaments (y compris l’initiation d’un traitement hypo-uricémiant) Perte de poids rapide In patients at risk of developing gout, certain conditions can precipitate acute attacks (or flares) of gout. These conditions include direct trauma to the joint, intercurrent illnesses (particularly with fever), excessive eating, heavy alcohol intake, dehydration, rapid weight loss and recent surgery. Gout attacks triggered by recent surgery are probably related to changes in the body-fluid balance as patients temporarily discontinue normal oral fluid intake in preparation for and after their operation as well as to the fact that surgery triggers the acute phase response. It is important to appreciate that initiation of urate lowering therapy can also trigger a flare of gout. In this case the release of urate from the margins of crystal deposits as a result of the concentration gradient between serum and tissue seems to stimulate an immune response. [1] 1. Tausche AK, et al. Dtsch Arztebl Int 2009; 106: LPC /MED INT OTC 7

8 AUTRES APPROCHES DIAGNOSTIQUES
Un diagnostic peut être posé en l’absence de ponction du liquide synovial si le patient a : Un tableau typique de Podagre Un terrain goutteux (homme mûr, + syndrome métabolique) Des antécédents de crises de Goutte et d’hyperuricémie Autres arguments en faveur d’une goutte Dosage d’uricémie 2 à 3 semaines après la crise (sensibilité imparfaite, spécificité mauvaise) Examen physique (Tophus) Sensibilité à la colchicine (amélioration en 24h) Radiographie/échographie de l’articulation atteinte Various diagnostic criteria have been proposed for gout. Those proposed by Bennett and Wood [1] are still helpful in routine clinical practice: the presence of a clear history of at least two attacks of painful joint swelling with complete resolution within 2 weeks, a clear history or observation of podagra (sudden, unexplained swelling and pain of the big toe joint on just one foot), the presence of a tophus, and a rapid response to colchicine within 48 hours of starting treatment. Two of these criteria are required for a clinical diagnosis. Other supportive information can be gained from measuring serum uric acid levels (2-3 weeks after an acute attack) and the radiographic appearance of the joint(s) involved. 1. Bennett PH, Wood PHN. Med Clin North Am 1968;52: LPC /MED INT OTC 8

9 DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS DES CRISES DE GOUTTE
The differential diagnosis of gout includes other crystal arthropathies, such as pseudogout (also known as chondrocalcinosis), which is caused by deposition of calcium pyrophosphate rather than uric acid, and primary oxalosis, which is caused by deposition of calcium oxalate crystals. Other arthritides, in particular septic arthritis and psoriatic arthritis, can occasionally be confused with gout, as can, more rarely, other conditions such as rheumatoid arthritis, cellulitis, reactive arthritides (e.g., Reiter’s syndrome), fracture or trauma, osteoarthritis, and sarcoidosis. Chondrocalcinose de la MTP Délitement partiel d’une calcification apatitique au cours d’une inflammation aiguë LPC /MED INT OTC 9

10 DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS DES CRISES DE GOUTTE
Arthropathies microcristallines Chondro- calcinose Cristaux de pyrophosphate de calcium à l’examen du liquide articulaire Chondrocalcinose sur les radiographies (genoux) Rhumatisme apatitique Calcification périarticulaire Autres Arthropathies Arthrite septique Examen direct et cultures du liquide articulaire Peut coexister avec la goutte (rare) Rhumatisme psoriasique Antécédents personnels ou familiaux de psoriais Autres atteintes articulaires Sésamoïdite du gros orteil Incidence des sésamoïdes Bursite sur hallux valgus Aspect clinique The differential diagnosis of gout includes other crystal arthropathies, such as pseudogout (also known as chondrocalcinosis), which is caused by deposition of calcium pyrophosphate rather than uric acid, and primary oxalosis, which is caused by deposition of calcium oxalate crystals. Other arthritides, in particular septic arthritis and psoriatic arthritis, can occasionally be confused with gout, as can, more rarely, other conditions such as rheumatoid arthritis, cellulitis, reactive arthritides (e.g., Reiter’s syndrome), fracture or trauma, osteoarthritis, and sarcoidosis. LPC /MED INT OTC 10

11 Autres formes cliniques
Début polyarticulaire plus fréquent chez le sujet âgé avec atteinte possible des mains souvent associée à l’arthrose ou à d’autres microcristaux Chez la femme, après la ménopause,souvent induite par les diurétiques avec atteinte possible des mains Goutte de l’homme jeune : rechercher une enzymopathie (déficit en HGPRT associant goutte précoce, lithiase urinaire, une insuffisance rénale chronique et une hyperuricémie) ou une néphropathie uratique familiale.

12 LA GOUTTE DEFINITION : Dépôts d’urate de sodium dans les tissus, caractérisée par une atteinte articulaire, cutanée et rénale, résultant d’une hyperuricémie chronique Parfois négligée, car considérée comme peu grave et liée aux excès Sa fréquence augmente dans le monde Mortalité cardiovasculaire élevée Maladie curable LPC /MED INT OTC

13 Maladie « folklorique »
Maladie vieillotte, peu scientifique : Au 19éme siècle elle était responsable de tous les maux ( goutte remontée) Méritée car liée aux excès alimentaires, et à la débauche Bénigne et facilement curable Problème résolu depuis la découverte du Probénécide (1950) et de l’Allopurinol (1963)

14 Epidémiologie 1 à 2 % des adultes des pays industrialisés sont touchés 1-3 Prévalence : 1,4% en médecine générale au Royaume Uni 2 Arthrite la plus commune chez l’homme Chez la femme, la prévalence est 10 fois inférieure En France, on estime le nombre de goutteux à Gout is a more common medical problem than often thought, affecting 1-2% of adults in the industrialised world. [1-3] For comparison, the prevalence of rheumatoid arthritis is 0.5-1%. [4] Gout is more common in men than in women: the male:female ratio is variously estimated at 4:1 to 9:1. Indeed, gout is the most common inflammatory arthritis in men. The prevalence of gout, like the incidence, increases with age and, according to UK data, is more than 7% in men and almost 3% in women >75 years. [2] Although gout is less common in women, its incidence and prevalence rise after the menopause. 1. Zhang E, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 2. Mikuls TR, et al. Ann Rheum Dis 2005; 64: 3. Annemans L, et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7): 4. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4: 1. Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: , 2. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64: ,3. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7): Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4: LPC /MED INT OTC 14

15 PHYSIOPATHOLOGIE ET ETIOLOGIES
Hyperuricémie primitive ou idiopathique : la plus fréquente Encore mal expliquée Hyperuricémies secondaires : Déficits enzymatiques: déficit en HGPRT (syndrome de Lesh-Nyan dans sa forme complète) ou déficit en G6PD Insuffisance rénale Hémopathies malignes Hyperuricémies médicamenteuses, syndrome de lyse Autres: néoplasies, HTA, psoriasis, déshydratation…

16 GOUTTE PRIMITIVE : PATHOLOGIE FAMILIALE
Les goutteux ont souvent (# 40%) un parent atteint par la maladie 25 à 30 % des parents du premier degré des goutteux ont une hyperuricémie L’uricémie et l’uricurie sont génétiquement déterminés 90 % des gouttes primitives sont dues à un défaut d’excrétion urinaire d’urate Scott Baiilière Clin Rheumatol Emmerson Ann Rheum Dis 1992, Yang Metabolism 2005 LPC /MED INT OTC

17 Question 2 : Quels éléments importants de l’examen cutané allez-vous rechercher ?
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18 Réponse 2 : des tophus LPC /MED INT OTC

19 TOPHUS Dépôts de cristaux d’acide urique dans le tissu conjonctif, reflet d’une goutte chronique Nodules indolores saillant sous la peau fine laissant transparaître leur contenu blanc jaunâtre Consistance généralement molle au début pouvant durcir et s’ulcérer laissant sourdre un contenu blanchâtre

20 TOPHUS Concrétion sous-cutanée d’urate de sodium
Peuvent gêner la préhension (doigts), s’enflammer, se fistuliser L’échographie peut dépister des tophus non décelables cliniquement LPC /MED INT OTC

21 TOPHUS Images : Dr Tim Jansen & Dr Anne-Kathrin Tausche
1 2 3 4 5 A tophus is a deposit of monosodium urate crystals. Tophi form in joints, cartilage, bones, and other places throughout the body. Sometimes, tophi break through the skin and appear as white or yellowish-white, chalky nodules. Without treatment, tophi may develop on average about 10 years after the onset of gout, although their first appearance can range from 3 to 42 years. They are more likely to appear early in the course of the disease in people who are older in age. In the elderly population, women appear to be at higher risk for tophi than men. It seems that tophi are more likely to appear in the colder parts of the body, those areas furthest from the heart, which are also areas where blood circulation is slower. This may explain their occasional appearance in sites such as the helix of the ear. Images : Dr Tim Jansen & Dr Anne-Kathrin Tausche LPC /MED INT OTC 21

22 Tophus de l’hélix Siègent habituellement aux : IPP, MCP, MTP, tendon d’Achille, hélix, anthélix, dans les bourses séreuses Localisations exceptionnelles : épidurales, oculaires, laryngées et pulpes digitales

23 Pied goutteux avec tophus

24 Question 3 : Quelle complications articulaires peut entrainer une goutte mal traitée ?
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25 Réponse 3 : des arthropathies uratiques
Évolution vers une atteinte oligo puis polyarticulaire Traduction clinique après plusieurs années, les cristaux d’acide urique érodent le cartilage puis l’os qui devient le siège de géodes ou de tophus intra-osseux Exceptionnellement, description d’une ankylose articulaire, intéressant habituellement le tarse, le carpe et les chevilles

26 ARTHROPATHIES URATIQUES
Gouttes anciennes et sévères Gouttes des diurétiques ou des transplantés Touchent les mêmes articulations que les accès Douleurs de fonction entrecoupées d’accès aigus Associées à des tophus Aspect radiographique évocateur : Géodes et érosions de l’os sous chondral Ostéophytose Conservation prolongée de l’interligne Opacités des tophus Image : collection centre Viggo Pétersen LPC /MED INT OTC

27 ARTHROPATHIES URATIQUES
Images : Thomas Bardin LPC /MED INT OTC

28 Question 4 : Devant la suspicion d’arthropathies uratiques, quels examens seront utiles ?
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29 Réponse 4 : un bilan biologique
Syndrome inflammatoire biologique dans l’accès aigu Uricémie mesurée 3 jours de suite > 70 mg/l (peut être normale au décours immédiat de l’accès aigu) Uraturie des 24h corrélée à la créatinine urinaire est un élément important pour la thérapeutique Doser la créatinine et rechercher un trouble métabolique associé (glycémie et bilan lipidique)

30 Place de l’uricémie dans le diagnostic de goutte
Uricémie : ni sensible, ni spécifique L’hyperuricémie est fréquente et non spécifique : coexistence possible avec une autre cause de douleur articulaire (10 % seulement des hyperuricémiques sont goutteux). Lors d’une crise de Goutte, l’uricémie peut être proche de la normale dans 50% des cas1 Le meilleur moment pour doser l’uricémie est à distance des crises Meilleur moment pour mesurer l’uricémie Measurement of serum uric acid (sUA) is not, by itself, a diagnostic test, since most subjects with hyperuricaemia do not have gout and some individuals may develop gout without a raised sUA or may have normal sUA levels during an attack. One reason for this could be that sUA behaves as a negative acute phase reactant, being temporarily lowered during episodes of acute inflammation and stress. An increase in renal excretion of uric acid during acute episodes is also suggested as the mechanism. Furthermore, in some patients the prior risk factors for hyperuricaemia may have been modified or removed at the time of presentation with gout (for example, cessation of diuretic, reduction of obesity or beer intake). The best time to measure sUA is 2-3 weeks after the acute attack. 0 (Début de la crise) 4 Jours 8 Jours 14 Jours 20 Jours 1-Urano W. Rheumatol 2002; 29(9):1950-3 LPC /MED INT OTC 30

31 ROLE DE L’URICEMIE DANS LE DIAGNOSTIC
Uricémie : ni sensible, ni spécifique L’hyperuricémie est fréquente et non spécifique : coexistence possible avec une autre cause de douleur articulaire (10 % seulement des hyperuricémiques sont goutteux). Lors d’une crise de Goutte, l’uricémie peut être proche de la normale dans 50% des cas1 Le meilleur moment pour doser l’uricémie est à distance des crises Meilleur moment pour mesurer l’uricémie Measurement of serum uric acid (sUA) is not, by itself, a diagnostic test, since most subjects with hyperuricaemia do not have gout and some individuals may develop gout without a raised sUA or may have normal sUA levels during an attack. One reason for this could be that sUA behaves as a negative acute phase reactant, being temporarily lowered during episodes of acute inflammation and stress. An increase in renal excretion of uric acid during acute episodes is also suggested as the mechanism. Furthermore, in some patients the prior risk factors for hyperuricaemia may have been modified or removed at the time of presentation with gout (for example, cessation of diuretic, reduction of obesity or beer intake). The best time to measure sUA is 2-3 weeks after the acute attack. 0 (Début de la crise) 4 Jours 8 Jours 14 Jours 20 Jours 1-Urano W. Rheumatol 2002; 29(9):1950-3 LPC /MED INT OTC 31

32 Réponse 4 : des radiographies
Premiers accès : pas de lésion ostéo-articulaire épaississement des parties molles en regard

33 Réponse 4 : des radiographies
Arthropathies uratiques : association de géodes et de lésions constructrices

34 Pincement de l’interligne articulaire
Géodes à l’emporte pièce réalisant aux mains et aux pieds un aspect en hallebarde Ostéophytose marginale : pied hérissé goutteux

35 Arthropathies uratiques
Images : Thomas Bardin LPC /MED INT OTC

36 ÉCHOGRAPHIE DE LA GOUTTE
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37 Microscopie Le diagnostic repose sur l’examen microscopique du liquide synovial ou d’un tophus Liquide inflammatoire cristaux d’urate dans le liquide synovial = diagnostic de certitude Les cristaux d’urate sont intra (embrochant les polynucléaires ) ou extra cellulaires Longues aiguilles, usuellement μm Les cristaux, examinés en lumière polarisée compensée sont : Jaunes si alignés parallèlement à l’axe du polariseur Bleus si alignés perpendiculairement à l’axe du polariseur

38 Question 5 : Quelle sont les complications extra-articulaires de la goutte ?
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39 Réponse 5 : complications rénales
La lithiase rénale Lithiase urique : faite d’acide urique (cristallisation rapide) et non d’urate de sodium (cristallisation lente) favorisée par l’hyperuricémie, l’acidité urinaire et la réduction de la diurèse (10 à 20% des goutteux) Coliques néphrétiques bilatérales, récidivantes Calculs d’acide urique : radiotransparents (diagnostic par échographie) Recueillis par tamisage : couleur sable jaune ou brun et mêlés parfois à l’oxalate ou phosphate de calcium Facteurs de risque : forte concentration d’acide urique dans les urines, fonction de : Uricurie des 24h Volume urinaire Ph urinaire : si < 6, le couple urate/acide urique est sous forme d’acide urique

40 La néphropathie interstitielle
Néphropathie glomérulaire : protéinurie,leucocyturie avec hématurie et cylindres hématiques avec fibrose interstitielle et infiltration inflammatoire à la PBR. Dépôts de cristaux d’urate dans le tissu interstitiel rénal Les atteintes rénales sont irréversibles L’Insuffisance rénale chronique : grève lourdement le pronostic Peut être la cause de la goutte ou sa conséquence Toxicité des AINS Dépôts uratiques médullaire Atteinte tubulo-interstitielle post lithiase Néphro-angiosclérose (rôle de l’hyperuricémie chronique?)

41 Les complications cardio-vasculaires
L’hyperuricémie est un facteur de risque cardiovasculaire : L’hyperuricémie précède l’HTA et le syndrome métabolique chez l’homme et les induisent chez l’animal L’hyperuricémie est un facteur prédictif d’apparition et d’aggravation de néphropathies et induit des lésions rénales chez l’animal La mortalité cardio-vasculaire est augmentée chez le goutteux Le risque d’IDM chez le goutteux est multiplié par 2 à 3 même après ajustement pour les facteurs de risque associés HTA, diabète de type 2, hyperlipidémie et obésité sont fréquents chez les goutteux Krishnan Arthritis Rheum 2006, Choi. Circulation 2007 , Feig NEJM 2008), Obermayr JASN 2008, Jonhson Endocrinol Rev 2009 LPC /MED INT OTC

42 CRITERES DIAGNOSTICS ACR : il faut 6 de ces critères:
plus d’une attaque d’arthrite aigue en 1 journée, l’inflammation est maximale attaque de monoarthrite rougeur articulaire première articulation métatarso-phalangienne rouge, enflée, douloureuse attaque unilatérale de la première articulation métatarso-phalangienne attaque unilatérale d’une articulation tarsienne présence d’un tophus Hyperuricémie Rx : œdème asymétrique d’une articulation, kystes sous-corticaux sans érosions lors d’une attaque, pas de germes microbiens dans la culture du liquide articulaire

43 EXPLORATION D’UN PATIENT GOUTTEUX
Examen clinique (Tophus) Augmentation du risque cardiovasculaire Echographie des voies urinaires Recherche d’une lithiase urique Uricémie Peut diminuer pendant une crise Numération / Formule Sanguine Pour exclure les désordres myéloprolifératifs. Une hyperleucocytose peut suggérer un sepsis Fonction rénale Association d’une IR et d’une hyperuricémie Dose moindre d’allopurinol en cas d’IR Uricurie et pH urinaire Risque de calcul rénal ? Les uricosuriques sont contre -indiqués si l’uricurie est augmentée Bilan lipidique et glycémie à jeûn Association de la goutte avec un syndrome métabolique Fonction Thyroïdienne Association avec hypothyroïdisme ou hyperthyroïdisme Fonction Hépatique Syndrome métabolique alcoolique, antécédents d’hépatopathie Patients with suspected gout should be examined carefully for the presence of tophi. Imaging techniques are not diagnostically specific but provide objective evidence of the presence and degree of joint damage and deformity. Blood tests commonly performed are a full blood count, electrolyte assays, renal and thyroid function tests and erythrocyte sedimentation rate, which help to exclude other causes of arthritis, particularly septic arthritis, and to investigate any underlying cause for the hyperuricaemia, as well as indicating whether treatments will need to be modified (e.g., reduction of allopurinol dose in patients with renal impairment). The serum uric acid level may be normal during a gout flare and should, therefore, be assessed after the acute attack has subsided. Underwood. Br Med J 2006; 332: LPC /MED INT OTC 43

44 Etiologies de la goutte
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45 ALIMENTATION ET GOUTTE
RR de goutte chez les hommes en fonction de la consommation de soda 5-6 / sem 1/jour > 2/ jour Sodas sucrés p= 0,002 1,24 (1 - 1,28) 1,45 (1,02-2,08) 1,85 (1,08-3,16) Diet sodas p= ns 1,09 (0,86-1,38) 1,07 (0,83-1,38) 1,12 (0,82-1,52) Choi BMJ 2008; 336: LPC /MED INT OTC

46 GOUTTE SECONDAIRE : INSUFFISANCE RENALE
L’insuffisance rénale est en cause dans 10 % des gouttes Néphropathies interstitielles chroniques Polykystose rénale Néphropathie saturnine +++ L’insuffisance rénale rend le traitement difficile Colchicine : augmentation de la toxicité (neuromusculaire notamment) Allopurinol : la réduction des doses selon Clairance de la Créatinine empêche d’atteindre la cible thérapeutique Dans 57 % des cas selon Vazquez-Mellado Dans 38 % des cas selon Perez Ruiz Vasquez-Mellado. Ann of Rheum Disease. 2001;60:981-3 Perez-Ruiz F. Arthritis Rheum 2002;47: LPC /MED INT OTC

47 GOUTTE MÉDICAMENTEUSE : DIURÉTIQUES
Les diurétiques inhibent l’excrétion urinaire d’acide urique La goutte des diurétiques touche surtout la femme âgée, hypertendue traitée au long cours Peut être banale ou se traduire par tophus et arthropathies uratiques des doigts Traitement Arrêt des diurétiques et autre traitement hypotenseur (losartan) Arrêt des diurétiques généralement impossible en cas d’insuffisance cardiaque congestive LPC /MED INT OTC

48 GOUTTE MÉDICAMENTEUSE : DIURÉTIQUES
Thomas BARDIN. LPC /MED INT OTC

49 GOUTTE DES TRANSPLANTÉS
Due à la ciclosporine ou au tacrolimus (inhibent l’excrétion urinaire d’acide urique) Gouttes sévères, tophacées, aggravées par diurétiques Traitement difficile Danger de la colchicine et des AINS (Nephrotoxicité) Danger des AINS en crise aiguë chez le transplanté rénal du fait de la néphrotoxicité des AINS Danger des inhibiteurs de la xanthine oxydase (allopurinol ou febuxostat), par inhibition du catabolisme de l’imurel Traitement : utilisation du Cellcept En remplacement de la ciclosporine En remplacement de l’imurel, ce qui permer d’utiliser l’allopurinol LPC /MED INT OTC

50 Question 6 : Quelle prise en charge allez-vous proposer ?
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51 Réponse 6 : prise en charge
Traitement de la crise aiguë Traitement hypo-uricémiant Traitement des comorbidités Education des patients LPC /MED INT OTC

52 MODIFICATIONS DU STYLE DE VIE
Diététique Interdire : Bière, sodas sucrés, alcools forts Limiter : Viande, poissons crustacés, abats Encourager : Laitages maigres, (café et vitamine C) Perte de poids progressive si obèse Les patients avec urolithiase doivent boire plus de 2l d’eau par jour et maintenir leur pH urinaire au dessus de 6 Exercice physique Since there is a clear relationship between diet and lifestyle and the development of hyperuricemia and gout, these disorders are often amenable to changes in diet, lifestyle, and medication. The lifestyle modifications recommended for the treatment or prevention of gout are similar to those for the prevention or treatment of other major chronic disorders. Thus, the net health benefits are expected to be even greater among patients with gout and coexisting insulin resistance syndrome, diabetes, obesity, hypertension and cardiovascular disease. Given the unfavourable natural history of untreated gout, and the fact that lifestyle modifications are safe and inexpensive, this form of non-pharmacological urate-lowering therapy (ULT) should be initiated in every patient at presentation. However, non-pharmacological ULT usually needs to be combined with drug therapy to achieve maximum control of the disorder. Les modifications de style de vie n’ont qu’un faible impact sur l’uricémie (# -10 mg), c’est pourquoi un traitement médicamenteux est habituellement nécessaire dans la goutte sévère. LPC /MED INT OTC

53 COLCHICINE Posologie maximale limitée à 3 mg/j
Beaucoup plus active quand donnée tôt Ne diminue pas l’uricémie Intolérances digestives, cutanées, sanguines, neuromusculaires, favorisées par : Insuffisance rénale ou hépatique Interactions médicamenteuses: Macrolides et pyostacine (contre indication) Ciclosporine Statines (arrêt du traitement lors de l’accès aigu) Jus de pamplemousse (24h) Potentialise les AVK LPC /MED INT OTC

54 GLUCOCORTICOÏDES Accès aigu : > 30 mg de prednisone sont nécessaires (35 mg de prednisone <=>1g de Naproxène) Risques de diabète, d’HTA, de rebond et de cortico-dépendance Seule indication : si les AINS et la colchicine ne sont pas utilisables (insuffisance rénale, sujet âgé….) Intérêt des injections cortisoniques locales (recommandations EULAR) LPC /MED INT OTC

55 TRAITEMENT HYPO-URICÉMIANT
Cible: maintenir l’uricémie en dessous du seuil de 360 mol/l (60mg/l) (EULAR) Permet la dissolution des dépôts uratiques et la guérison de la goutte Moyens : Régime Arrêt des médicaments hyper-uricémiants (diurétiques, ciclosporine, tacrolimus) Médicaments hypo-uricémiants LPC /MED INT OTC

56 MÉDICAMENTS HYPO-URICÉMIANTS
Indication discutée : en fonction de la symptomatologie et des comorbidités Colchicine ou AINS les 6 premiers mois Traitement à vie Education du patient : la non compréhension des buts du traitement et la faible adhésion thérapeutique sont les principales causes d’échec LPC /MED INT OTC

57 Quand débuter un traitement par hypo-uricémiant ?
Après une 1ère crise ? Après une seconde crise dans l’année Et/ou Insuffisance rénale ou lithiase Tophus ou arthropathie uratique Une décision personnalisée en fonction : Des caractéristiques du patient Comorbidités Complications Fonction rénale Fréquence des crises Age La balance bénéfice / risque Bénéfice de la prévention d’autres crises Risque associé au traitement Les souhaits du patient There is uniform agreement that pharmacological ULT should be recommended to patients with recurrent or severe established gout. The-re is less agreement, however, concerning initiation of pharmacological ULT following the first acute attack. Opinion ranges from initiation of urate-lowering drugs after the first attack of gout (on the assumption that it is easier to treat and cure gout if there is a relatively small urate crystal load) through to waiting until further attacks occur and become sufficiently frequent to be troublesome (on the assumption that some patients will have relatively infrequent attacks and could be spared long-term drug treatment with its associated risks and costs). As always, each clinical decision must be individualised according to the specific patient’s characteristics, the risk-benefit ratio and the wishes of the patient. The patient’s informed opinion is central to such decision making. [1] 1. Zhang W, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: LPC /MED INT OTC

58 INITIATION D’UN TRAITEMENT HYPO-URICÉMIANT
Ne pas débuter le traitement pendant une crise mais 2 à 4 semaines après cédation Commencer l’hypo-uricémiant à faible dose et augmenter progressivement jusqu’à obtenir l’uricémie cible (360 µmol ou 60 mg/l) Prévenir les crises induites par le traitement pendant les 6 premiers mois Faible dose de colchicine (0,5-1 mg/j selon fonction rénale) Faible dose d’AINS ou de Coxib L’augmentation progressive des doses d’hypo-uricémiant peut réduire la probabilité des crises aiguës Ne pas arrêter l’hypo-uricémiant en cas de crise Traiter la crise par colchicine ou AINS précocément Urate-lowering therapy should not be started during an acute flare of gout and it is important that the patient understands that, although such therapy eventually reduces or prevents gouty attacks, initiation of therapy may actually trigger gouty attacks in the short term because rapid lowering of serum urate leads to mobilisation of the urate deposits in cartilage and soft tissue. Prophylaxis with colchicine or an NSAID is usually recommended when urate-lowering therapy is started; it is continued until serum urate levels have been normalised for at least 3 to 6 months. Non-adherence to therapy is high in gout and while treatment non-adherence in certain other chronic conditions (for example, hyperlipidaemia) may not be associated with short-term consequences, interruptions in the use of urate-lowering drugs can trigger or prolong acute gout attacks. [1] 1. Harrold LR, et al. Arthritis Res Ther 2009; 11:R46. LPC /MED INT OTC

59 MEDICAMENTS HYPO-URICEMIANTS
Inhibiteurs de synthèse Allopurinol Febuxostat Uricosuriques Probénécide Sulfinpyrazone Benziodarone Benzbromarone Fénofibrate Losartan Urate oxydase Richette Nat Clin Rheum 2008 LPC /MED INT OTC

60 ALLOPURINOL Inhibiteur de la xanthine oxydase
Utilisable quel que soit l’uricurie Efficacité dose-dépendante Posologie initiale : 100mg/j, augmentée toutes les 2 à 3 semaines jusqu’à atteindre l’uricémie cible (< 60mg ou 360 µmol/L) Capable de contrôler la grande majorité des gouttes lorsque les patients le prennent Echecs de l’allopurinol : Non adhérence au traitement Insuffisance rénale et réduction des doses Interactions médicamenteuses : association à azathioprine ou mercaptopurine contre indiquée Intolérance / DRESS… Limitation à 300mg dans les gouttes sévères LPC /MED INT OTC

61 ALLERGIE À L’ALLOPURINOL
Syndrome d’hypersensibilité à l’Allopurinol (DRESS) Pas si rare (1 à 3%) Facteurs de risque : Insuffisance rénale, diurétique Posologie élevée Antécédent d’intolérance cutanée à l’allopurinol Facteurs de gravité : Age élevé Insuffisance cardiaque Réintroduction Éruption « banale », simple rash, avec prurit Eruption jamais banale – signe capital – parfois oubliée… NE JAMAIS REINTRODUIRE l’allopurinol En avertir le patient Relais par : un uricosurique : probénécide, puis benzbromarone Un autre inhibiteur de la xanthine oxydase (Febuxostat) LPC /MED INT OTC

62 Clairance de la créatinine Posologie d’Allopurinol
Posologies d’Allopurinol recommandées en fonction de la clairance de la créatinine Clairance de la créatinine Posologie d’Allopurinol 80 à 100 ml/mn 40 à 80 ml/mn 20 à 40 ml/mn < 20 ml/mn 300 mg/j 200 mg/j 100 mg/j 100 mg 1jour / 2 LPC /MED INT OTC

63 FEBUXOSTAT 80 mg/jour Si uricémie > 60 mg/l (360 µmol/l) après 2 à 4 semaines de traitement, : 120 mg/jour Nouveau dosage d’uricémie après 2 semaines de traitement Aucune adaptation posologique chez les patients présentant une insuffisance rénale légère à modérée Dose recommandée = 80mg si insuffisance hépatique légère Non recommandé si cardiopathie ischémique ou insuffisance cardiaque congestive Bilan hépatique recommandée avant instauration du traitement et périodiquement en fonction du jugement clinique

64 PRISE EN CHARGE DE LA GOUTTE
Traitement hypo-uricémiant Objectif : < 60 mg/l TTT aigu (colchicine, AINS, corticoïdes) Prophylaxie (colchicine, AINS…) 1-2 crises Hyperuricémie asymptomatique (2 semaines) (6 mois) (6 mois) Contrôle uricémie* Contrôle uricémie* Contrôle uricémie* *doit être maintenue < 360 µmol/L (60 mg/L)

65 HYPERURICEMIE ASYMPTOMATIQUE
Doit être distinguée de la Goutte symptomatique Hyperuricémie ≠ goutte Prise en charge Régime seul dont la BIERE, les sodas sucrés, les alcools forts (baisse de 10 mg/l) Arrêt des médicaments hyperuricémiants (diurétiques si HTA > relais facile) Relais par losartan si HTA Ajout du fénofibrate si dyslipidémie Vitamine C 500 mg/j (baisse de 5 mg/l) ou + Risque accru de syndrome d’hypersensibilité, de Lyell ou de DRESS à l’allopurinol (75% des cas = patients non goutteux); CI à l’emploi du fébuxostat LPC /MED INT OTC

66 Arthrites microcristallines (suite)
Monsieur Henri D., 79 ans fait une chute de sa hauteur sur les genoux il y a deux jours. Depuis, son genou gauche est gonflé, douloureux. Il ne peut plus marcher. A l’examen il existe un épanchement intra-articulaire Température : 38,5°, fréquence cardiaque 90 battements/mn Traitement habituel : Paracétamol pour gonarthrose Diurétiques pour HTA Antiagrégants plaquettaires pour artériopathie oblitérante des membres inférieurs Question 1 : Quelles hypothèses diagnostiques évoquez-vous ? LPC /MED INT OTC

67 Réponse 1 Hémarthrose favorisée par les antiagrégants
Arthrite septique Goutte Pseudo-goutte LPC /MED INT OTC

68 Question 2 : Quels examens complémentaires ?
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69 Réponse 2 Radiographie des genoux
Ponction et examen du liquide articulaire LPC /MED INT OTC

70 Résultats La ponction du liquide articulaire et les radiographies sont très évocatrices d’une pseudo-goutte (arthrite microcristalline de la chondrocalcinose). Enoncez les caractéristiques du liquide articulaires et des radiographies dans la forme typique. LPC /MED INT OTC

71 Liquide articulaire Liquide citrin, puriforme ou hématique, visqueux, numération est variable, d'aspect souvent mixte Recherche de microcristaux de pyrophosphate de calcium dihydraté (PPCD) sur le culot de centrification au microscope polarisant : bâtonnets parallélépipédiques à bouts carrés, de 5 à 20 µ, intra- ou extra-cellulaires, faible biréfringence positive en lumière polarisante dissous par l'EDTA calcique, solubles dans des solutions acides, en situation intra ou extra-leucocytaires LPC /MED INT OTC

72 Liquide articulaire PPCD :
formes pseudo-goutteuses > formes pseudo-arthrosiques plus facilement isolés sur un liquide synovial récemment > liquide synovial vieilli facilement différenciés des microcristaux d’urate monosodique sur des critères morphologiques, cristallographiques et biochimiques L’absence de microcristaux de PPCD dans un liquide synovial n’exclut pas le diagnostic de chondrocalcinose articulaire. PPCD : peut aussi se faire sur l’analyse histologique de la membrane synoviale ou sur l’examen anatomo-pathologique du cartilage articulaire au microscope polarisant. Le rendement de ces prélèvements est inférieur à celui de l’analyse du liquide synovial. LPC /MED INT OTC

73 Biologie : différences arthrose/arthrites
VS CRP NFS Épanchement articulaire normale Normale Liquide mécanique : Citrin Visqueux Jaune citrin Peu cellulaire GB < 2000/mm3 < 50% PNN Pauvre en protéines < 40 g/l Accélérée Augmenté ↑PNN Liquide inflammatoire : Citrin, trouble, purulent Fluide Trouble, purulant, puriforme Riche en cellules GB > 2000/mm3 > 50 % PNN Riche en protéine > 40 g/l Cristaux ? Germes ? 1

74 discopathies destructrices.
– arthropathies destructrices, souvent multiples touchant la femme âgée et caractérisées par une destruction de l’os sous-chondral. Elles peuvent être rapides, notamment à la hanche et à l’épaule ; – atteintes rachidiennes : calcifications discales pouvant causer des accès aigus, discopathies destructrices. Le diagnostic repose sur : – la mise en évidence, dans le liquide articulaire de cristaux de PPCD ; – la démonstration des calcifications caractéristiques par la radiographie : dépôts dans les cartilages articulaires, prenant la forme d’opacités linéaires restant à distance et parallèles à la limite de l’os sous-chondral ; dépôts fibrocartilagineux dessinant par exemple les ménisques des genoux sous la forme d’opacités triangulaires à base tournée vers l’extérieur de l’articulation. Elles sont à rechercher surtout aux genoux, dont les radiographies sont positives dans 90 % des cas (figure 31.2). On peut aussi les trouver aux poignets — ligament triangulaire du carpe (figure 31.3), espaces intercarpiens —, à la symphyse pubienne — calcification linéaire —, aux épaules et, moins souvent, aux autres articulations. LPC /MED INT OTC

75 moins souvent, aux autres articulations.
Le diagnostic repose sur : – la mise en évidence, dans le liquide articulaire de cristaux de PPCD ; – la démonstration des calcifications caractéristiques par la radiographie : dépôts dans les cartilages articulaires, prenant la forme d’opacités linéaires restant à distance et parallèles à la limite de l’os sous-chondral ; dépôts fibrocartilagineux dessinant par exemple les ménisques des genoux sous la forme d’opacités triangulaires à base tournée vers l’extérieur de l’articulation. Elles sont à rechercher surtout aux genoux, dont les radiographies sont positives dans 90 % des cas (figure 31.2). On peut aussi les trouver aux poignets — ligament triangulaire du carpe (figure 31.3), espaces intercarpiens —, à la symphyse pubienne — calcification linéaire —, aux épaules et, moins souvent, aux autres articulations. LPC /MED INT OTC

76 Radiologie LPC /MED INT OTC

77 Radiologie : différences arthrose/arthrites
Interligne articulaire Géodes sous chondrales Os sous chondral Images d’addition Pincement localisé Grosses, finement cerclées Condensé Ostéophytes ± Liseré de chondrocalcinose Pincement homogène Petites Déminéralisé ± Calcifications péri-articulaires 1