Dodécagroupe de Ransart 17 juin 2009

Présentation au sujet: "Dodécagroupe de Ransart 17 juin 2009"— Transcription de la présentation:

1 Dodécagroupe de Ransart 17 juin 2009
Matériel à prévoir : Clé USB avec présentation PC Chantal avec connexion internet Télécommande Matériel sonde urinaire Viewer mains + manugel Guide BAPCOC 2008 Guide Sandford Guide CSS pour les cabinets médicaux Dr Xavier Holemans

2 Histoires de bébêtes… 5 thèmes 28 questions 2 heures 4 min 17 sec par question ? QCM ? QROC ? Recettes de cuisine ? Pistes de réflexion Brefs rappels théoriques Interactivité

3 Plan : Infections et… Système respiratoire Système ORL Système génito-urinaire et grossesse Hygiène et prévention des infections (Pharmaco) (Vaccins) (Divers)

4 Pneumonie à Mycoplasma pneumoniae
Traitement de 1er choix ? Clarithromycine Amoxicilline-acide clavulanique Azithromycine Moxifloxacine Doxycycline Clindamycine Autre

5 Pneumonie à Mycoplasma pneumoniae
Durée du traitement ? 3 jours 5 jours 10 jours 14 jours 21 jours Autre

6 Pneumonie à Mycoplasma pneumoniae
Infection des VRS : Pas d’antibiotique Infection des VRI : Antibiotiques actifs sur la synthèse d’ADN ou des protéines  pas les bêta-lactamines Doxycycline 100 mg x 2/J PO – 14 J ? Azithromycine 500 mg J1 puis 250 mg x 1/J – 5J ? Clarithromycine 500 mg x 2/J PO – 10 J ? Quinolones, thelithromycine…

7 Coût DCI Conditionnement Durée minimale 14 J 20/21J Doxycycline 200 mg x 10 5.78 € (10J) 11.56 € Azithromycine 500 mg x 3/6 11.47 € (5J) 31.32 € 39.12 € Clarithromycine 500 mg x 14/21 29.82 € (10J) 45.26 € 59.64 € Moxifloxacine 400 mg x 5/10 43.34 € (10J) 71.75 € 89.26 € Pas de différences d’efficacité clinique (qualité des études limitée) : %

8 Pneumonie à Mycoplasma pneumoniae
Pas assez de données pour conclure quand à l’efficacité des antibiotiques pour le traitement des infections VRI chez l’enfant Gavranich JB. Chang AB. Cochrane Database of Systematic Reviews. (3):CD004875, 2005.

9 Remarques Mycoplasme rarement documenté, mais évoqué devant une pneumonie atypique de l’adulte jeune En cas de pneumonie communautaire (CAP I), toujours couvrir le pneumocoque (amoxicilline) d’emblée et envisager PCR + traitement Mycoplasme si fièvre persistante après 3 jours.

10 Exacerbations aiguës de BPCO
Faut-il, en plus du traitement de base (bêta2, corticoïdes, oxygène), donner un antibiotique ? Oui Non

11 Exacerbations aiguës de BPCO
Quand faut-il donner un antibiotique ? Toujours Pas toujours Jamais Ça dépend…

12 Exacerbations aiguës de BPCO
Quel antibiotique choisir en 1ère intention ? Moxifloxacine Amoxicilline-acide clavulanique Cefuroxime axetil Télithromycine Azithromycine Levofloxacine

13 Exacerbations aiguës de BPCO
Pas d’antibiotiques Systématiques Parce que la culture d’expecto est positive Préventivement Vaccinations Pneumocoque Grippe saisonnière Tabac…

14 Exacerbations aiguës de BPCO
Critères d’Anthonisen Majoration de la dyspnée Majoration du volume des expectorations Majoration de la purulence des expecto. Types 1 = 3 critères sur 3 2 = 2 critères sur 3 3 = 1 critère sur 3

15 Exacerbations aiguës de BPCO
Indication d’antibiotiques si Gold III-IV Gold II et Types 1 ou 2 ou Insuff. Resp. Aiguë Gold I et Insuffisance Respiratoire Aiguë Questions subsidiaires Faut-il hospitaliser ? Existe-t-il un risque d’infection à P. aeruginosa ? Hospi récente, atb <3 mois, atb >4x/an, gold IV, bronchectasies, atcd de pyo

16 Exacerbations aiguës de BPCO
Quel antibiotique à domicile ? Amoxicilline-acide clavulanique 875 mg/8h (3.30€/J) ou 2g retard/12h (3.11€/J) Cefuroxime axetil 500 mg/8h (3.52€/J) En cas d’allergie type 1 ou intolérance sévère Moxifloxacine 400 mg / 24h (4.46€/J) PAS d’azithro, thélithro, clarithro Intérêt du « cycling » si  4 épisodes /an ?

17 Pneumonie d’inhalation
Facteurs de risques d’infection à pathogène multirésistant : Tmt antibiotique récent (3 mois) Immunodépression Portage ou infection familiale à BMR Hospitalisation récente  2J (3 mois) Hébergement en MRS (épidémiologie locale ?)  Hospitalisation ?

18 Pneumonie d’inhalation
Traitement à domicile Amoxicilline-acide clavulanique Cefuroxime + métronidazole (Ceftriaxone IM/SC + métronidazole) Allergies Moxifloxacine Clindamycine

19 Grippe et pneumonie : quel antibio ? Antiviraux
Pneumonie grippale Grippe et pneumonie : quel antibio ? Antiviraux Administration précoce Vaccination saisonnière Patients à risque et entourage Soignants

20 Pneumonie virale primaire
Pneumonie grippale Pneumonie virale primaire Population Personnes âgées Comorbidités (cardio/pneumo) Femmes enceintes Sujets sains non exclus Clinique fulminante précoce (J1) Fièvre élevée, sepsis sévère, ADRS Rare

21 Pneumonie bactérienne secondaire
Pneumonie grippale Pneumonie bactérienne secondaire Survient après une phase d’amélioration Le plus souvent mono-microbienne S. pneumoniae S. aureus (MRSA PVL + ?) Pas d’études thérapeutiques Contexte épidémiologique (épidémie) Hospitalisation ? Recommandations CAP I

22 PCR, séro et infections des VRI
Sensibilité Micro-organisme Technique 1ère sem 2e sem 3e sem Mycoplasma pneumoniae PCR +++ ++ + Sérologie Chlamydia pneumoniae ??? Spécificité ??? Legionella pneumophila ++± Ag urinaire Virus respiratoires Ag +± Source : Dr M. Antoine - Laboratoire de diagnostic moléculaire – IPG - Gosselies

23 PCR, séro et infections des VRI
ADN/ARN Viral amplifiable commercialement : Influenza virus type A Influenza virus type B Influenza virus type A H5N1 Respiratory Syncytial Virus type A Respiratory Syncytial Virus type B Parainfluenza type 1 Parainfluenza type 2 Parainfluenza type 3 Parainfluenza type 4 Coronavirus type OC43 Coronavirus type 229E Coronavirus type NL63 Rhinovirus Adenovirus

24 PCR, séro et infections des VRI
Prélèvements (Pneumonies) : Expectoration > Aspiration nasopharyngée = écouvillon nasopharyngé (souple) > frottis gorge Sérologie : un second prélèvement à 2 ou 3 semaines d’intervalle est impératif

25 PCR, séro et infections des VRI
Toux persistante (> 3 semaines) : quelles analyses ? Bordetella pertussis Surtout chez l’adulte (jeunes mères, personnes âgées, avec rappel vaccination insuffisant)  PCR : Aspiration nasopharyngée=écouvillon nasopharyngé (souple) Sérologie : peu d’intérêt Mycobactérium tuberculosis recherche par examen direct ,PCR, culture Trois prélèvements d’expectorations : Culture ~ Pcr >> auramine > Ziehl Mycoplasma pneumoniae et Chlamydia pneumoniae Tumeur, allergie, médicament, RGO, corps étranger

26 PCR, séro et infections des VRI
Coût ! Rentabilité clinique PCR +++ Rentabilité financière PCR --- « Prudence dans la promotion »

27 Otite externe Traitement local : Nettoyage local Collyres :
FQ / 12h (ex : Ciloxan) Association polymyxine B+Neomycine+Hydrocort /6h (ex : Polydexa, Synalar Bi-Otic) Pas de neomycine si perforation du tympan Prévention des récidives : Séchage par collyre à l’alcool après la baignade puis collyre antibiotique ou ac. acétique 2% Contrôle de la séborrhée

28 Otite MALIGNE externe Rare Urgence ORL Hospitalisation Imagerie (ostéite ?) P. aeruginosa, tmt IV Patients Immunodéprimés (diabète, chimio)

29 Furoncle du CAE Sans hypodermite Avec hypodermite Traitement local
Pénicilline M

30 Mal de gorge aigu Sirop de pénicilline pour enfants ("Sirop sans sucre pour enfants à U.I. de phénoxyméthylpénicilline potassique/ml FTM”) R/ Phénoxyméthylpénicilline potassique 3,25 g ( U.I.) Arôme de banane 100 mg Saccharine sodique 10 mg Eau conservante 50 ml Sorbitol liquide non cristallisable q.s. ad 100 ml (=113,5 g) S/ UI/kg/jour en 3 ou 4 prises (p. ex. enfant de 20 kg: 4 x 5 ml p.j.) Sirop de pénicilline pour adultes ("Sirop sans sucre pour adultes à U.I. de phénoxyméthylpénicilline potassique/ml FTM”) R/ Phénoxyméthylpénicilline potassique 13,00 g ( U.I.) Sorbitol liquide non cristallisable q.s. ad 100 ml S/ 3 x UI par jour (3 x 5 ml par jour) Durée : 7 jours Le sirop peut être conservé deux semaines au réfrigérateur.

31 Alternatives à la pénicilline V Clométocilline
Mal de gorge aigu Alternatives à la pénicilline V Clométocilline Adultes et enfants > 12 ans : 1,5 g par jour en 3 prises pendant 5 J (11.34 €) Cefadroxil (allergies non IgE médiées) Enfants : 30 mg/kg par jour en 2 à 3 prises pendant 7j 1-4 g par jour en 2 à 3 prises pendant 7j (Amoxicilline) 2 g/J ou 50mg/kg/j en 2x – 6J (FR)

32 Allergie à la pénicilline
Consultation urgente, indication de traitement par bêtalactamine, patient non connu, « allergique à la pénicilline »… Attitude ? Prescrire une quinolone ? Inspecteur Colombo ? Envoyer le patient à l’hôpital ? Joker ?

33 Allergie à la pénicilline
Réactions de type I Bronchospasme Angioedème Hypotension Urticaire et éruption prurigineuse  Risque de s’aggraver avec expositions successives et d’entraîner une réaction anaphylactique

34 Allergie à la pénicilline
Interrogatoire Symptômes ? Anaphylaxie ? Quel antibiotique ? Péni ? Délais entre la prise de l’antibiotique et les symptômes ? (1-72h) Effet de l’arrêt de l’antibiotique ? Traitement administré ? efficacité ?

35 Allergie à la pénicilline
80 à 90% des patients « allergiques à la pénicilline » ne sont pas à risque d’allergie de type I Intolérances, surtout digestives Exanthème viral Anaphylaxie sur péni : à 0.015% Anaphylaxie croisée péni-céphalo : 10%

36 Allergie à la pénicilline
Bilan en allergologie spécialisée Choix antibiotique alternatif Désensibilisation Carte dans le portefeuille

37 Traitement IV d’emblée Immunocompétent  50 ans Immunodéprimé
Zona Traitement IV d’emblée Immunodéprimé (forme sévère, >1 dermatome, trigéminé), femme enceinte, pneumonie, rétinite Immunocompétent  50 ans Aciclovir 800 mg x 5 / J – 7J Immunodéprimé Non sévère : idem  relais IV si progression sous traitement oral Zona ophtalmique : Valaciclovir 1g/8h po 7J Intérêt d’un début de traitement précoce

38 Valaciclovir (Zelitrex 500mg x 42cp)
Réglementation sur le remboursement selon la catégorie B Contrôle a priori (chapitre IV § ) La spécialité peut être remboursée si elle est prescrite chez des bénéficiaires pour le traitement du zona ophtalmique. Le remboursement peut être accordé sans que le médecin-conseil doive l’autoriser pour autant que le médecin traitant ait indiqué sur l’ordonnance "tiers payant applicable". Dans ce cas, le médecin traitant doit tenir à disposition du médecin-conseil de l’organisme assureur, les éléments prouvant que le patient se trouvait dans la situation susvisée au moment de la prescription.Dans ces conditions, le pharmacien est habilité à appliquer le tiers payant. Réglementation sur le remboursement selon la catégorie B Contrôle a priori (chapitre IV § ) La spécialité peut être remboursée si elle est prescrite chez des bénéficiaires pour le traitement d’une atteinte zostérienne du nerf acoustique avec paralysie faciale (syndrome de Ramsay-Hunt). Cette situation sera appréciée par le médecin-conseil sur la base d’un rapport établi par le médecin généraliste ou le médecin spécialiste, précisant la durée probable du traitement avec la posologie prescrite.

39 Bf Bf CID, 2007:44(S1);S1-S26

40 Listériose et grossesse
Troubles digestifs non spécifiques Fièvre isolée, passagère, « grippale » Avortement fébrile Conséquences sur la grossesse Avortements du 1er trim. (4%) et 2e trim. (23%) Accouchements prématurés (54%) Naissances à terme : 19% Conséquences sur le nouveau-né : forme précoce sévère et tardive méningée Maladie à déclaration obligatoire

41 Listériose et grossesse
Diagnostic = cultures Hémocultures pour tout épisode fébrile inexpliqué chez la femme enceinte, stt T3 Ponction lombaire Traitement Fièvre non documentée : Amoxicilline PO 1g/6h pdt 2 semaines Listériose avérée (non méningée) Amoxicilline IV 2g/4h pdt 2 à 3 sem + gentamicine IV 3mg/kg/j pdt 3 à 5 j (Stop supplémentation martiale)

42 PRECAUTIONS A PRENDRE POUR LA PREVENTION DE LA LISTERIOSE CHEZ LES FEMMES ENCEINTES, LES PATIENTS IMMUNO-DEPRIMES ET LES PERSONNES AGEES * PRECAUTIONS A PRENDRE POUR LA PREVENTION DE LA LISTERIOSE CHEZ LES FEMMES ENCEINTES, LES PATIENTS IMMUNO-DEPRIMES ET LES PERSONNES AGEES * ALIMENTS A EVITER Eviter la consommation de fromages à pâte molle au lait cru Enlever la croûte des fromages avant consommation Eviter la consommation de fromages vendus râpés ; Eviter la consommation de poissons fumés ; Eviter la consommation de graines germées crues (soja, luzerne, (alfafa) ...) ; Eviter la consommation de produits de charcuterie cuite consommés en l'état ; ex : pâté, rillettes, produits en gelée, jambon cuit ; Si achetés, préférer les produits préemballés et les consommer rapidement après leur achat. Eviter la consommation de produits de charcuterie crue consommés en l'état - Les faire cuire avant consommation, ex : lardons, bacon, jambon cru ; Eviter la consommation de produits achetés au rayon traiteur ; Eviter la consommation de coquillages crus, surimi, tarama. REGLES D'HYGIENE A RESPECTER Cuire soigneusement les aliments crus d'origine animale (viandes, poissons) ; en particulier le steak haché doit être cuit à cœur ; Laver soigneusement les légumes crus et les herbes aromatiques ; Conserver les aliments crus (viande, légumes etc...) séparément des aliments cuits ou prêts à être consommés ; Après la manipulation d'aliments non cuits se laver les mains et nettoyer les ustensiles de cuisine qui ont été en contact avec ces aliments ; Nettoyer fréquemment et désinfecter ensuite avec de l'eau javellisée votre réfrigérateur ; Les restes alimentaires et les plats cuisinés doivent être réchauffés soigneusement avant consommation immédiate. * Source : Prévention de la listériose chez les femmes enceintes, les patients immunodéprimés et les personnes âgées. Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire 1995 n°23. Plan de surveillance de la contamination par Listeria monocytogenes des aliments distribués. Résultats des plans 1993 et Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire [n° ]

43 Infections urinaires récidivantes
Cystite non compliquée de la femme Définition  3 épisodes / 1 an  2 épisodes / 6 mois Sédiment-Culture urinaire Traiter l’épisode aigu Rechercher facteur favorisant (femme ménopausée)

44 Infections urinaires et résistances

45 Infections urinaires et résistances

46 Infections urinaires récidivantes
Prévention des récidives (femme non enceinte) Traitement chronique Nitrofurantoïne mg/J – 6 mois Triméthoprime mg/J – 6 à 12 mois Traitement monodose dès les premiers sympt. Traitement post-coïtal (<2h) Nitrofurantoïne mg Triméthoprime mg Canneberge (revue Cochrane 2008)

47 Infections urinaires récidivantes

48 Nitrofurantoïne Adverse Effects Common : Serious
Gastrointestinal: Loss of appetite, Nausea and vomiting Serious Hematologic: Hemolytic anemia Hepatic: Cholestatic jaundice syndrome (rare ), Hepatic necrosis, Hepatitis Immunologic: Immune hypersensitivity reaction Neurologic: Neuropathy Respiratory: Interstitial lung disease (rare ), Pulmonary fibrosis (rare ), Pulmonary toxicity

49 Nitrofurantoïne Clinical Teaching
Drug may cause brown-colored urine. This drug may cause loss of appetite, nausea, vomiting, or hemolytic anemia. Instruct patient to report signs/symptoms of hepatic dysfunction, or neuropathy. Tell patients on therapy for 6 months or longer to report signs of adverse pulmonary effects such as malaise, dyspnea on exertion, cough, or signs of diffuse interstitial pneumonitis or fibrosis. Patient should take drug with food. Contre-indiquée si insuffisance rénale ou déficit en G6PD

50 C’est pour un sondage ?

51 Sonde urinaire à demeure et infection
Colonisation Présence de micro-organisme(s) dans l’arbre urinaire, sans manifestation clinique Infection urinaire Présence de micro-organisme(s) dans l’arbre urinaire ET de symptômes (fièvre, urgence mictionnelle, pollakiurie, brulûre mictionnelle, douleur sus-pubienne, etc).

52 Sonde urinaire à demeure et infection
Analyse d’urine Pas de dépistage systématique chez le patient sondé Leucocyturie fréquente Colonisation bactérienne fréquente Bandelette urinaire (nitrate réductase) prise en défaut par par Pseudomonas, enterocoque, Candida, Acinetobacter…

53 Sonde urinaire à demeure et infection
Colonisation : pas de traitement, sauf Neutropénie, immunodéprimé, femme enceinte Avant manipulation urologique ou prothèse Avant manœuvre invasive chez porteur de prothèse Contexte d’épidémie à BMR (institution) Situations particulières (pathogène invasif?) Infection : toujours traiter

54 Sonde urinaire à demeure et infection
Comment traiter ? Lever l’obstacle, lutter contre résidus Assurer une diurèse optimale Retirer (remplacer ?) la sonde Privilégier le sondage intermittent si possible PAS d’irrigation-lavage Antibiotiques adaptés Durée suivant diagnostic (attention à la prostatite chez l’homme !)

55 Sonde urinaire à demeure et infection
Comment prélever ? ECBU systématique avant traitement Prélèvement à l’aiguille Pas de déconnexion du circuit Pas de prélèvement par le sac collecteur Transport rapide ou acide borique

56 Sonde urinaire à demeure et infection
PREVENTION Faut-il sonder ? Indication, durée… Alternatives Couches et toilette Étuis péniens Cathétérisme intermittent Cathéter sus-pubien Hydratation

57 Sonde urinaire à demeure et infection
Si le sondage est indispensable Système stérile clos en toutes circonstances Technique d’insertion aseptique rigoureuse Pose atraumatique, mains expérimentées Hygiène des mains Hygiène du méat quotidienne Respect du système de sondage clos PAS de traitement antibiotique PREVENTIF Sondes urinaires hydrogel argent ?

58 Déclaration obligatoire
Uréthrite aigue Analyses Recherche des autres IST Culture urinaire PCR Gono/Chlamydia sur urine ou frottis urétral Traitement Ceftriaxone IM dose unique ET Doxycycline 200mg/J 7J ou Azithromycine 1g dose unique Déclaration obligatoire

59 Résistance du gonocoque et cipro
Données arrêtées au 31/05/2009

60 Dépistage d’un professionnel porteur sain après un contact ?
MRSA Dépistage d’un professionnel porteur sain après un contact ? Systématique ? Jamais ? Parfois ?

61 MRSA et mesures de prévention
?

62 MRSA et mesures de prévention

63 MRSA et mesures de prévention

64 Précautions générales
MRSA Précautions générales HYGIENE DES MAINS Ongles courts, pas de bijoux, manches courtes Friction hydro-alcoolique des mains Gants, masque, surblouse Précautions additionnelles Contact Gouttelettes Air

65 Sites web Merci pour votre attention

66 Effets secondaires rares :
Amoxiclav et Foie Effets secondaires rares : Hépatite choléstatique, majoration des transaminases, de la bilirubine et/ou ph. Alc. Décès < 1 / prescriptions (comorbidités) Incidence ≈ 1.7 / prescriptions Tableau Survient pdt tmt ou plusieurs sem après arrêt Le plus souvent réversible

67 Précautions cephalosporin hypersensitivity patients with mononucleosis; increased risk for skin rash patients with hepatic dysfunction phenylketonurics; 200 mg, 400 mg, and 600 mg suspension, and 200 mg and 400 mg tablets contain aspartame