Insuffisance Cardiaque et Rein : Avec la participation de

Présentation au sujet: "Insuffisance Cardiaque et Rein : Avec la participation de"— Transcription de la présentation:

1

2 Insuffisance Cardiaque et Rein : Avec la participation de
ATELIER Insuffisance Cardiaque et Rein : Questions pratiques Avec la participation de MENARINI

3 Richard Isnard CHU Pitié-Salpêtrière, Paris
Congrès du CNCHG 23 novembre 2007 “Insuffisance cardiaque et rein: questions pratiques” Quelle prise en charge de l ’insuffisance rénale fonctionnelle chez l’ insuffisant cardiaque ? Richard Isnard CHU Pitié-Salpêtrière, Paris

4 Mécanismes Affection rénale primaire Comorbidité (HTA, diabète)
Réduction du débit cardiaque Traitement ( diurétique ± IEC ± spironolactone) et / ou hypovolémie EHJ 2001

5 Impact pronostique

6 IC aiguë 2, 14 % 21,9 % Urée plasmatique Pression art syst
Créatinine plasm. 21,9 % Fonarow, JAMA 2005

7 Impact de la  filtration glomérulaire dans le post IDM avec dysfonction VG
Anavekar, NEJM 2004

8 CHARM STUDY Death or unplanned admission for worsening HF GFR GFR
LVEF < 40 % LVEF > 40 % Hillege, Circulation 2006

9 Adjusted Hazards Ratio for risk of death
or unplanned hospitalization for HF Hillege, Circulation 2006

10 988 patients, 3 year follow-up, 231 deaths (23 %)
Jones, J Am Coll Cardiol 2004

11 Worsening renal failure  creatinine > 26 µmol / l (3 mg/l)
27 % of 1004 pts with HF, in the first 3 days Associated factors history of heart failure diabetes Creatinine > 15 mg /l Hypertension (SAP > 160 mmHg) Adjusted Risk Ratio death x 7.5 complications x 2.1 length of stay > 10 d x 3.2 Forman, J Am Coll Cardiol 2004

12 WFR: worsening renal failure during hospitalisation for acute HF
 creatinine > 26 µmol / l (3 mg/l) 29 % of 248 patients Outcome mortality = readmissions = LOS 11 days vs 9 days (p=0.006) Cowie, POSH study, EHJ 06

13 Prise en charge dans l’insuffisance cardiaque aiguë

14 Tolvaptan, V2 AVP receptor antagonist: Everest
Konstam, JAMA 2007

15 Costanzo, JACC 2007

16 Insuffisance cardiaque réfractaire: intérêt d’une perfusion de Na hypertonique
Paterna, JACC 2005

17 New Diuretics Adenosine antagonist BG 9719 Gottlieb, Circulation 2002

18

19 Prise en charge dans l’insuffisance cardiaque chronique

20 Impact de l’insuffisance rénale sur les traitements

21 Facteurs liés à la prescription d ’IEC ou de BB-
Improvement HF = age +++ EuroHeart Failure IEC OR co-morb. (univariate only) homme Diabète ischémique Ins. Rénale > 70 ans 0.77 BB- admission cardio 2.7 ischémique 2.6 BPCO … 0.35 > 70 ans 0.55 Muntwiller, Eur J Heart Fail 2004 Komajda, Eur Heart J 2003

22 De Groote, Eur J Heart Fail, in press

23 Gestion des traitements dans l’insuffisance cardiaque chronique

24 Traitement par IEC Insuffisance rénale modérée ( 250 µmol /l)
HypoTA ( 90 mmHg) ne sont pas des contre-indications  créatinine tolérée jusqu’à %, possible dans IC sévère

25 Procédures d ’introduction et de surveillance d’un traitement par IEC
1- revoir la nécessité et les doses de diurétiques et de vasodilatateurs 2- diminuer ou arrêter les diurétiques pendant 24H 3- débuter le traitement le soir au coucher 4- début à faibles doses 5- arrêt si dégradation de la fonction rénale (>20-30%) 6- éviter les diurétiques épargneurs de potassium en début de traitement 7- éviter les anti-inflammatoire non stéroïdiens 8- surveiller pression artérielle et créatininémie toutes les 1-2 sem après chaque l ’introduction et chaque augmentation de doses, puis tous les 3 à 6 mois 9- l ’introduction doit être confiée au spécialiste si PA < 100 mmHg, natrémie < 135 mmol/l et créatininémie > 150 µmol/l 10- informer le patient et sa famille sur les facteurs et les risques d ’une déshydratation D ’après les recommandations européennes, Eur Heart J 2005

26 Diurétiques augmenter les doses de furosémide en cas d’insuffisance rénale en cas de signes congestifs persistants ou récurrents passer par voie intra-veineuse

27 Traitement par diurétiques
Pas de thiazidiques si FG < 30 ml/min Spironolactone IC sévère (NYHA 3-4) si K+ < 5 mmol /l et créatinine < 250 µmol/l débuter par une dose faible 1 sem. vérifier K+ et créatinine > 5-7 jours si K+ > mmol / l,  dose de 50 % puis / 5-7 jours pendant la titration ou jusqu ’à stabilisation des valeurs de K+ puis / 3 à 6 mois (ou plus souvent 1/mois )

28 Quid des ARA2 ?

29 ELITE Lancet 1997

30 CHARM alternative Lancet 2003

31 CHARM alternative Lancet 2003

32 CHARM-Added Arrêts du traitement pour EI
% de patients Placebo Candesartan 24.2 25 20 18.3 15 10 7.8 4.5 5 4.1 3.1 3.4 0.7 EI/ anomalies lab. Hypo- tension Augmentation creatinine Augmentation potassium p=0.0003 p=0.079 p=0.0001 p<0.0001

33 Adverse Experience Leading to Study Drug Discontinuation
Captopril Valsartan 3.5 * P < 0.05 Valsartan vs. Captopril 3 2.5 2 % of Patients * 1.5 1 0.5 Hypo- Renal Hyper- Cough Skin Taste Angio- tension Causes kalemia Rash Disturbance edema n =

34 Adverse Experience Leading to Study Drug Discontinuation
† Valsartan + Captopril Captopril Valsartan 160 mg x mg x 2 3.5 * P < 0.05 Valsartan vs. Captopril 3 †P < 0.05 Valsartan + Captopril vs. Captopril 2.5 2 % of Patients * 1.5 1 0.5 Hypo- Renal Hyper Cough Skin Taste Angio- tension Causes kalemia Rash Disturbance edema n =

35 Surveillance ARA2 ARA2 seul (stratégie alternative): idem IEC
ARA2 + IEC (stratégie Added) : idem IEC + spironolactone

36 SURVEILLANCE +++ Répéter les contrôles Sujets à risque Agés
IC sévère +++ Baisse de la FG atcd insuffisance rénale SURVEILLANCE +++ Répéter les contrôles

37 Coûts (B = 0.27 Euros) Na - K B20 5.4 Euros Creatinine B10 2.7 Euros
Urée B Euros

38 PREVENTION = EDUCATION
L ’INSUFFISANT CARDIAQUE DOIT CONNAÎTRE LES SITUATIONS A RISQUE +++ Déshydratation Tb digestifs (diarrhée, vomissements) Fièvre Chaleur, canicule IL FAUT SAVOIR ARRETER LES MEDICAMENTS OU CONSULTER OU FAIRE UN CONTRÔLE BIOLOGIQUE

39 Fréquence des hyperkaliémies après RALES
1.3 million > 66 ans Spironolactone Hosp HyperK 34‰ à 149 ‰ 2.4 ‰ à 11 ‰ Décès HyperK 50 hosp for HK / 1000 prescr. of spironolactone 0.3 ‰ à 2 ‰ Juurlink, NEJM 2004;351:543