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Traumatismes Crâniens F.Lapierre. Règles de bonne pratique n Elles ont été formulées dans une optique non de standardisation des soins n Mais avec le.

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1 Traumatismes Crâniens F.Lapierre

2 Règles de bonne pratique n Elles ont été formulées dans une optique non de standardisation des soins n Mais avec le souci de donner aux patients une égalité de chances partout n Et de pouvoir comparer les résultats des différentes attitudes

3 Concernant les tr.crâniens mineurs de l adulte n Critères diagnostiques et définition n Un traumatisé « léger » a un score de Glasgow à 14 ou 15, un examen neurologique normal, aucun stigmate de traumatisme ouvert ou semi-ouvert n Restera à définir lequel de ces traumatisés légers est un patient à risques

4 Traumatismes légers n Arguments en faveur du diagnostic: n Type, direction, violence du traumatisme, choc direct en particulier n Signes dimpact cutané n Perte de connaissance initiale brèvé ou amnésie des faits concernant l accident, ou épisode confusionnel transitoire

5 Tr.Légers: le diagnostic n Crise comitiale post-traumatique immédiate ou précoce n Céphalées, vomissements ou nausées sensations vertigineuses ou vertiges vrais

6 Qui porte le diagnostic? n Ces patients: 30 à 40/ habitants est évaluée par les services d urgence, et leur examen doit comporter : un interrogatoire exhaustif, un examen général complet, et un examen neurologique

7 Comment dépister les patients à risque n Le risque est celui de survenue d un hématome intra-crânien ou la méconnaissance d un hématome déjà constitué et concerne 1 à 3% des traumatisés légers n Les études statistiques ont permis de définir 6 catégories de facteurs de risque

8 Facteurs de risque n Les coagulopathies spontanées et thérapeutiques n L ethylisme chronique ou aigu n Toute autre intoxication n Une épilepsie pré-éxistante n Une affection neurologique ou neurochirurgicale n Le grand âge ou un handicap antérieur

9 Classification des patients n Groupe 0 n Traumatisme crânien isolé, Glasgow 15 n Pas de perte de connaissance n Pas de facteur de risque n Pas de signe d accompagnement

10 Classification n Groupe 0 Conduite à tenir: n Surveillance : 6 heures n Ni radiographies, ni Scanner n Pas d hospitalisation secondaire n Information sur les risques potentiels et les signes qui doivent le faire revenir n Pas d arrêt de travail

11 Classification n Groupe 1 n Glasgow 15 mais n Perte de connaissance initiale ou vertiges ou amnésie ou vomissements n Sanction: n Hospitalisation de 24 h minimum n Surveillance neurologique

12 Classification n GROUPE 2 (suite) n Scanner si les signes persistent au delà de 2 à 3 heures n Si des lésions intra-crâniennes sont visualisées, un avis neurochirurgical est indispensable

13 Classification n GROUPES 0 & 1 n Si coexiste un facteur de risque, un scanner doit être effectué, et une hospitalisation de 24 h Minimum décidée n Si existe une lésion au scanner un contrôle doit être fait avant la sortie

14 Classification n GROUPE 2 n Glasgow à 14, syndrome confusionnel n Perte de connaissance, amnésie des faits n Sanction: n Hospitalisation jusquà restauration de fonctions supérieures normales n Scanner systématique

15 Classification n GROUPE 3 n Glasgow à 14 ou 15 avec fracture des os propres du nez ou du massif facial n Sanction n Hospitalisation et bilan en scanner de l état encéphalique et des lésions faciales: durée du séjour lié aux lésions intra-crâniennes et aux gestes chirurgicaux faciaux. Attention à la pneumo-encéphalie.

16 Conclusion n Ces règles simples déjà en pratique en de multiples endroits permettent n de réguler les hospitalisations n d assurer la sécurité des traumatisés n D éviter des examens non justifiés: radiographies du crâne en particulier

17 Concernant les traumatismes crâniens graves n Sont extraits de documents pré- existants: n Guide-line for the management of severe head injury (Brain trauma foundation, AANS) n Guide line for the treatment of severe head injury in adults (EBIC)

18 Définition du traumatisme crânien grave n Le coma se définit par l absence de: n Vie relationnelle n d ouverture des yeux n d obéissance aux ordres simples n Par une durée excédent celle de la perte de connaissance initiale et perdurant n Par un score de Glasgow < 9

19 Population concernée n Chaque année: personnes en France, et aux USA, et l on évoque les 5 millions en Chine n Les traumatismes crâniens graves sont la première cause de mortalité de l adulte jeune

20 But des règles de bonne pratique n Il est d assurer le continuum des soins, depuis la prise en charge immédiate sur les lieux de l accident, jusqu à l unité spécialisée (neuro-réanimation), et même jusqu à la sortie. n De limiter les conséquences des lésions secondaires

21 Facteurs majorant les lésions secondaires n Facteurs systémiques reconnus: n Anoxie ou hypoxie n Hypotension et évidemment collapsus n Hyper ou hypocapnie n Hyperthermie n Hypo ou hyperglycémie n Hyponatrémie

22 Facteurs aggravants n Facteurs encéphaliques: n Crises comitiales n Hypertension intra-crânienne n Infections n Vasospasme

23 Définition des règles n LES PRINCIPES n Concernent les traitements d efficacité prouvée, n et dont l utilisation fait l objet d un consensus n LES RECOMMANDATIONS n concernent les traitements d efficacité à peu prés certaine

24 Définition des règles n LES OPTIONS n concernent des traitements ou des mesures utilisés, sans qu ait été faite la preuve scientifique de leur utilité n Sont le plus souvent des choix décole ou d équipe

25 Soins primaires: Principes n Maintien dune ventilation efficace n Maintien dune pression systémique efficace n Recueil de toutes les données sur le traumatisme, létat neurologique initial du blessé, et toute lésion associée n Transfert rapide, blessé immobilisé et rachis stabilisé

26 Soins primaires: Recommandations n Sédation en cas d aggravation, ou d agitation majeure, pour permettre la réalisation des objectifs précédents n Recueil des antécédents du patient et de tout document médical le concernant n Recueil de toute anomalie constatée

27 Soins à l arrivée: Principes n Examen exhaustif: n Thorax + cliché pulmonaire voire TDM n Abdomen + échographie ou Scanner n Bassin et membres n Clichés de profil du rachis n Drainage d hémo ou de pneumothorax n Priorité au traitement de toute lésion hémorragique (Abdomen) n Sonde urinaire

28 Soins à L arrivée: Principes n Continuité sans faille de la prise en charge primaire n Contrôle de l efficacité de la ventilation (Pa CO2: 4-4,5Pa, Pa O2> 13 kilo Pa) n Contrôle de l état cardio-vasculaire: chiffres de pression artérielle en rapport avec l âge et les chiffres antérieurs du patient

29 Soins à l arrivée: Principes n Réévaluation de létat du blessé après stabilisation des facteurs ventilatoires et hémodynamiques n Scanner dès cette stabilisation n CONCLUSION COHERENTE SUR n La hiérarchie dans les urgences thérapeutiques et lorientation définitive du blessé

30 Soins à Larrivée: Recommandations n Sédation n Mannitol si engagement évident n Immobilisation du rachis au moindre doute n Information de la famille sur l état du blessé, les décisions prises ou à prendre et les perspectives

31 Lieu d hospitalisation: Principes n Possibilité de faire un scanner 24h/24 n Unité de réanimation avec présence d un anesthésiste 24h/24 n Possibilité de présence immédiate d un neurochirurgien 24h/24

32 Lieu d hospitalisation: Recommandations n Possibilité de monitorage de la pression artérielle (Catheter) n Possibilité de la pression intra-crânienne

33 Critères précoces d orientation du blessé n Vers la neurochirurgie: n Cliniques: Troubles de la vigilance ou déficit neurologique n Neuro-radiologiques: n Fracture de la voûte, de la base ou pneumatocèle n Anomalies péri-cérébrales n Anomalies parenchymateuses

34 Délai du transfert et ses conditions n Après stabilisation des fonctions vitales n En urgence si absence de scanner dans lhôpital receveur n D extrême urgence en cas de détérioration neurologique rapide n sans urgence en cas d état neurologique stable

35 Indications neurochirurgicales en urgence n Hématome intra-crânien accessible, responsable de la détérioration neurologique, et/ou d un effet de masse avec déviation de la ligne médiane de 3 mm ou plus n Hydrocéphalie aigue n Plaie crânio-cérebrale ou embarrure très déplacée

36 Patients à maintenir en réanimation n Score de Glasgow < 9 n Fluctuations ou aggravation de la vigilance n Polytraumatisé n Crises convulsives répétées

37 Orientation: Recommandations n Traitement en urgence ou semi- urgence des lésions associées n Prévention des crises comitiales n Antibiothérapie prophylactique en cas de plaies ou de traumatisme ouvert ou semi-ouvert (fractures de la base)

38 En réanimation: Principes n Maintien de la ventilation avec normo- capnie n Maintien d une P.art moyenne>90mmHg n Maintien d une normo-thermie n Maintien d une normo-volémie n Monitorage minimum de l ECG, et de la Pa O2

39 Patient en réanimation:Principes n Nutrition entérale précoce n Nursing n Prévention des complications thrombo- emboliques n Scanner de contrôle: Systématiquement à la 48 ème heure, et en cas de toute détérioration neurologique n Traitement anti-convulsivant

40 Patient en réanimation:recommandations n Monitorage de la PIC: Traiter si élévation prolongée >20-25 n Monitorage de la PPC à maintenir>60- 70mmHg n Pas d hyper-ventilation n Substances vasopressives et inotropes si besoin n Osmothérapie si besoin

41 Patient en réanimation: Recommandations n Barbituriques si crises convulsives répétées, n ou si élévation non contrôlée de la PIC n Eviter les curares

42 Patient en réanimation: Recommandations n Indications chirurgicales secondaires n Lésions non urgentes: Embarrures, hydrocéphalie, fistules de LCS n Lésions expansives d apparition tardive n Lésions non neurochirugicales n Scanner de contrôle: Si évolution inattendue, à J+8 au minimum

43 Patient en réanimation: Options n Corticoïdes: Essentiellement dans les lésions focales n Autres systèmes de monitorage: n Sa O2 jugulaire, Potentiels évoqués, EEG, microdialyse… n Crâniotomies décompressive: Indication d exception

44 Phase d état: Principes n Allègement progressif de toutes les thérapeutiques n Nutrition entérale n nursing n Antibiothérapie ciblée n Suppression des sites invasifs (voies veineuses, sonde urinaire) n Kinésithérapie

45 Phase d état: Recommandations n Transfert en rééducation neurologique n Utilisation des techniques d éveil n Posturation n Scanner de contrôle n Traitement précoce de la spasticité

46 Phase d état: Options n Traitement anti-comitial n Prise en charge neuro-psychologique précoce n Prise en charge psychologique des proches n Orientation exceptionnelle vers la psychiatrie n Retour direct à domicile déconseillé

47 Conclusion n Ces règles simples utilisent les connaissances acquises sur la lésion secondaire n Ont pour but d éviter les erreurs grossières ou des oublis n Et d assurer une prise en charge cohérente du blessé


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