La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Module 14 item 252 Item 252. Insuffisance rénale aiguë - anurie - Diagnostiquer une IRA et une anurie - Identifier les situations durgence et planifier.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Module 14 item 252 Item 252. Insuffisance rénale aiguë - anurie - Diagnostiquer une IRA et une anurie - Identifier les situations durgence et planifier."— Transcription de la présentation:

1 Module 14 item 252 Item 252. Insuffisance rénale aiguë - anurie - Diagnostiquer une IRA et une anurie - Identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge Pr Claude GUERIN Réanimation Médicale Hôpital Croix-Rousse Lyon Module 14 « sang et métabolisme »

2 Module 14 item 252 Ouvrages de référence Réanimation Médicale, CNERM, Masson, Critical Care Nephrology, Bellomo-Ronco, Kluver, 1998.

3 Module 14 item 252 DIAGNOSTIQUER UNE INSUFFISANCE RÉNALE AIGUE OU UNE ANURIE

4 Module 14 item 252 PLAN Définition –Insuffisance rénale aiguë –anurie Diagnostic –IRA pré-rénale –IRA post-rénale –IRA intra-rénale Situations durgence –hyperkaliémie –oédème pulmonaire –acidose métabolique –choc septique –IRA chez le transplanté rénal

5 Module 14 item 252 DEFINITION Insuffisance rénale aiguë –défaillance brutale de la fonction rénale (F.G.) –syndrome et non pas maladie –multiples critères de définition créatininémie urée sanguine clairance créatinine diurèse recours à lépuration extra-rénale Anurie –symptôme –diurèse < 500 ml / 24 hs

6 Module 14 item 252 DIAGNOSTIC POSITIF Il sagit dune IRA car –il y a une dégradation brutale de la fonction rénale –la fonction rénale antérieure était normale –il n y a pas dargument pour une IRC antérieure

7 Module 14 item 252 ARGUMENTS EN FAVEUR DUNE IRA SUR IRC Notion dune néphropathie connue signes cliniques dIRC: prurit, nycturie, conjonctivite, neuropathie, péricardite hypocalcémie, hyperphosphorémie, anémie petits reins échographiques ou gros reins de PKR

8 Module 14 item 252 IMPORTANCE DU CONTEXTE DE SURVENUE ++++ MÉDICAL POST-OPÉRATOIRE POST-TRAUMATIQUE OBSTÉTRICAL DÉFAILLANCE RÉNALE ISOLÉE habituellement hospitalisée en néphrologie – mortalité < 25% DÉFAILLANCE RÉNALE ASSOCIÉE À DAUTRES DÉFAILLANCES DE FONCTIONS VITALES hospitalisée en réanimation - mortalité > 50 %

9 Module 14 item 252 IMPORTANCE APPROCHE PAR NIVEAU ++++ PRE-RENALE POST-RENALE INTRA-RENALE 50% pré-rénale 10% post-rénale 40% intra-rénale –70% tubulaire 75% ischémique 25% non ischémique –30% non tubulaire

10 Module 14 item 252 I.R.A. PRE-RENALE Fonctionnelle Anatomique – artères – veines

11 Module 14 item 252 I.R.A. FONCTIONNELLE Pas (encore) de lésion anatomique intrarénale. FG nest plus maintenue en présence dune diminution du FSR (auto-régulation rénale dépassée). Ischémie rénale. Réversible si reconnaissance et traitement rapides. Sinon lésions ischémiques. facteur fonctionnel très fréquent, surajouté à un facteur organique. à rechercher et à traiter +++.

12 Module 14 item 252 –hypovolémie absolue Hb: hémorragie Pt: hypoalbuminémie, brûlures DEC par fuite urinaire ou digestive deau et de sel –hypovolémie efficace choc septique, sepsis syndrome hépato-rénal –baisse du débit cardiaque choc cardiogénique IVG aiguë IVD aiguë –médicaments AINS IEC surdosage en bloquant I.R.A. FONCTIONNELLE - causes

13 Module 14 item 252 examen clinique –signes de DEC –hypotension artérielle –signes dinsuffisance cardiaque I.R.A. FONCTIONNELLE diagnostic Evaluation hémodynamique –PVC –cathétérisme cardiaque droit –échographie cardiaque Indices urinaires –NaU < 20 m mol/L –FENa < 1% –U/P urée > 8 –U/P créat > 40 –Uosmol > 500 mosmol/l eau urines cytologiquement normales protéinurie = 0

14 Module 14 item 252 I.R.A. ANATOMIQUE PRE-RENALE - causes Obstruction artérielle proximale –thrombose, embolie, dissection artère rénale –sténose bilatérale artères rénales –dissection aortique type III –anévrysme aorte abdominale disséquant ou non Obstruction des veines rénales –thrombose +++ –compression –envahissement néoplasique

15 Module 14 item 252 Clinique –contexte vasculaire –anurie brutale –douleurs lombaires –souffle abdominal –HTA - HTA maligne –Choc (sevrage en rénine) I.R.A. ANATOMIQUE PRE-RENALE diagnostic Para clinique –échographie anévrisme aorte –échographie doppler –scintigraphie rénale sensibilisée par IEC –TDM avec injection contexte traumatologique –angio-IRM +++

16 Module 14 item 252 I.R.A POST-RÉNALE obstructive ou excrétoire facteurs de lIRA –obstacle –infection causes – obstacles intrinsèques Lithiase Caillot tumeur –obstacles extrinsèques fibrose rétropéritonéale Hématome Périurétérite kyste de PKR

17 Module 14 item 252 I.R.A POST-RÉNALE Diagnostic –arguments cliniques contexte post-opératoire, traumatique anurie brutale ou polyurie diurèse à éclipse douleurs hématurie infection touchers pelviens –arguments paracliniques mise en évidence dune dilatation pyélo - calicielle –dans les urines, hématurie non glomérulaire, leucocyturie

18 Module 14 item 252 I.R.A. INTRA-RÉNALE Atteinte tubulaire prédominante : NTA Atteinte interstitielle prédominante : NIA Atteinte glomérulaire prédominante : GNA Atteinte vasculaire prédominante : Vasculopathie intra rénale PBR

19 Module 14 item 252 INDICATIONS PBR PBR NON indiquée si contexte clinique suffisamment évocateur de NTA PBR indiquée secondairement si non reprise de diurèse ou non amélioration fonction rénale au delà de 3-4 semaines rapidement (2-3 jours) si arguments pour maladie de système ou suspicion atteinte rénale complexe (lupus) ou IRA sur certains types IRC (GNC) très rapidement si transplantation rénale

20 Module 14 item 252 CONTRE-INDICATIONS PBR Troubles de lhémostase HTA non contrôlée Rein unique (en dehors de la transplantation rénale) Micro anévrysmes intra rénaux (PAN)

21 Module 14 item 252 ATTEINTE TUBULAIRE AIGUË CAUSES 1.Ischémie rénale –Choc –Sepsis sans choc 2.Toxique –endogène hémolyse aiguë intravasculaire rhabdomyolyse –exogène produit de contraste aminosides, Ampho B cyclosporine, tacrolimus platine

22 Module 14 item 252 ATTEINTE TUBULAIRE AIGUË diagnostic positif –signes de choc –exposition à un toxique –Indices urinaires NaU > 20 mmol/L FENa > 1 % U/P urée < 8 U/P créat < 40 Uosmol < 500 mosmol/l eau –biochimie urinaire protéinurie faible (< 1 g / 24 Hs) et de type tubulaire myoglobinurie hémoglobinurie –cytologie urinaire par microscopie en contraste de phase cylindres granuleux contenant des cellules tubulaires +++

23 Module 14 item 252 ATTEINTE INTERSTITIELLE AIGUË Causes –infectieuses Bactériémiques Urinaires ascendantes –toxique (immuno allergique) allopurinol rifampycine Antibiotiques: lactamines, vancomycine, AINS Très nombreux médicaments impliqués –Métaboliques néphropathie uratique aiguë –Néoplasiques myélome lymphome

24 Module 14 item 252 ATTEINTE INTERSTITIELLE AIGUE Diagnostic –contexte clinique –sepsis –signes cutanés –éosinophilie et éosinophilurie – microscope en contraste de phase cylindres formés par un conglomérat de Polynucléaires neutrophiles ou éosinophiles –hématurie non glomérulaire –PBR indispensable au diagnostic –corticothérapie

25 Module 14 item 252 ATTEINTE GLOMERULAIRE AIGUE primitives (90%) secondaires –infectieuses intra-infectieuses (Berger, EI, abcès profond) post-infectieuses (GNA post-streptococcique) –toxiques –Tumorales –secondaires à des maladies générales Lupus angéites nécrosantes (PAN, Wegener) Goodpasture amylose cryoglobulinémie purpura rhumatoïde

26 Module 14 item 252 ATTEINTE GLOMERULAIRE AIGUE Diagnostic – syndrome glomérulaire aigu oédemes HTA IRA urines rares, « bouillon de boeuf » hématurie macro ou microscopique constante –Dans les suites (intervalle libre) dune infection

27 Module 14 item 252 ATTEINTE GLOMERULAIRE AIGUE Diagnostic –signes urinaires protéinurie glomérulaire hématurie glomérulaire –complément sérique effondré ou normal ou augmenté –anomalies immunologiques fonction de létiologie (ACAN, ANCA, ICC …) –PBR indispensable chez ladulte

28 Module 14 item 252 NEPHROPATHIE VASCULAIRE AIGUE INTRARENALE causes –S.H.U. –nécrose corticale –embols de cholestérol –sclérodermie

29 Module 14 item 252 S.H.U. –anémie, thrombopénie, hémolyse, schizocytes, IRA –M.A.T. –primaire ou secondaire (diarrhée E.Coli) nécrose corticale –CIVD intense –contexte gravidique –aucune récupération rénale NEPHROPATHIE VASCULAIRE AIGUE INTRARENALE

30 Module 14 item 252 Embols de cholestérol –signes cutanés (livedo) –éosinophilie –embolie rétinienne –hémorragie digestive –déclenchement par artériographie, anticoagulant NEPHROPATHIE VASCULAIRE AIGUE INTRARENALE

31 Module 14 item 252 IDENTIFIER LES SITUATIONS DURGENCE ET PLANIFIER LEUR PRISE EN CHARGE

32 Module 14 item 252 Situations durgence – hyperkaliémie – oédème pulmonaire – acidose métabolique – choc septique – IRA chez le transplanté rénal

33 Module 14 item 252 HYPERKALIEMIE Grave si > 6,5 mmol/L signes ECG –ondes T pointues –paralysie sinusale –BAV III aigu 8,6 mmol/L

34 Module 14 item 252 HYPERKALIEMIE A mettre en route simultanément pour faire baisser rapidement la kaliémie –Arrêt des apports et des facteurs toxiques (antialdostérone, IEC) –Insuline + glucose IV mimétiques –Diurétiques IV –résine échangeuse de cations (kayexalate ® per os) –alcalinisation IV Pour contrecarrer les effets cardiaques de lhyperkaliémie –calcium IV EER en urgence si –Échec des traitements précédents –Anurie –Contexte dhyperproduction de potassium (rhabdomyolyse) Si arrêt circulatoire –réanimation cardiorespiratoire –sonde EES

35 Module 14 item 252 OAP Obtenir une diurèse et une natriurèse – furosémide IV réduire la précharge cardiaque gauche –nitrés IV –ventilation mécanique (VS-PEP) EER en urgence si –Échec des traitements précédents –Anurie persistante

36 Module 14 item 252 ACIDOSE METABOLIQUE Acidose métabolique avec augmentation du trou anionique acidose lactique parfois associée ou autres mécanismes selon étiologies pas de seuil de pH plasmatique dangereux proposable prise en charge –alcalinisation IV non sauf si hyperkaliémie –hyperventilation à respecter ou à induire –épuration extrarénale Conférence de consensus en réanimation et médecine durgence Lille Juin 1999 – Réanimation Urgences 1999;vol 8 (6):

37 Module 14 item 252 CHOC SEPTIQUE restaurer pression artérielle systémique et remplissage vasculaire adéquat identifier lexistence d une IRA dans le tableau Évoquer un point de départ urologique hémodialyse

38 Module 14 item 252 IRA CHEZ LE TRANSPLANTE RENAL Période post-opératoire immédiate (1er mois) –NTA ischémique instabilité hémodynamique chez le donneur Durées des IF, IC instabilité per-opératoire Hémorragie sepsis –NTA toxique Iode aminosides Cyclosprine, Tacrolimus –causes chirurgicales vasculaires proximales et urologiques –REJET AIGU Ultérieurement –Rejet +++ –Infections +++ –sténose artère du greffon –Récidive néphropathie initiale

39 Module 14 item 252 Sujet de 75 ans hypertendu, traité par Lasilix + Loxen LP-Notion dune Proteinurie. aggravation récente de son HTA : céphalées, PAS / PAD 200/100 mm Hg majoration du traitement avec introduction de Renitec. Consulte son médecin deux semaines plus tard pour asthénie. PAS / PAD 120/60 Couché 80/40 debout. Que recherchez-vous comme autres anomalies cliniques ? Signes de DEC et DIC Souffle lombaire Quels examens biologiques réalisez-vous ? Dosage créatinine, urée, Na, K, Pt, Hte sur sang Dosage Na, K, urée, créatinine sur échantillon dans urines Voici les résultats ? Sang créatinine 350 mcmol/l, urée 40 mmol/l, Na 132 mmoml/l, K 6 mmol/l, Pt 85 G/l, Hte 50% Urines Na 15 mmol/l, K 30 mmol/l, urée 350 mmol/l IRA fonctionnelle par hypovolémie par excès de diurétiques – hyperkaliémie par IRA + IEC Quelle prise en charge proposez-vous ? Hospitalisation Mesure de la diurèse ECG, GDS Arrêt Renitec et lasilix Kayexalate ? Resalage IV prudent sous contrôle de la PA Surveillance biologique Quelle est votre interprétation ?

40 Module 14 item 252 Si votre hypothèse diagnostique est exacte à quelle évolution vous attendez-vous ? En 24 – 48 heures Reprise de diurèse Diminution de la créatinine et normalisation électrolytique Discussion ultérieure ? Nature du traitement antihypertenseur Il manque un examen ? Echographie rénale Il manquait une donnée importante ? Valeur de la créatininémie de référence

41 Module 14 item 252 Patiente de 50 ans, LEAD sous corticoïdes, pas datteinte rénale, IA importante. Douleurs sous-costales droites avec température à 39°C et frissons. Admise aux urgences: PA 70/30 mm Hg, marbrures, défense HCD, hépatomégalie douloureuse, anurie, polypnée, crépitants bilatéraux, troubles de conscience, leucocytes / mm 3, CRP 300 mg/l, RP syndrome alvéolaire bilatéral. Hypothèses diagnostiques ? 1- choc Examens complémentaires ? ETO Quelle prise en charge proposez-vous ? 2- septique ou cardiogénique ? 3- si septique : porte dentrée ? 4- EI ? IA - pas de végétation - bon VG Iono SgCréat 500 mcmol/l – Na 125 mmol/l – K 5,5 mmol/l – Pt 50 g/l Sous 10 L/min O2 PO2 45 mmHg - PCO2 23 mmHg - pH 7,22GDS Correction du choc guidée par ? hémocultures antibiothérapie E. Coli Ampi-S Echo abdominaleCholecystite aigue lithiasique Avis chirurgical Assistance ventilatoire

42 Module 14 item 252

43 Au bout de 24 heures, correction gazométrique et hémodynamique mais persistance anurie, acidose et température. Que faites-vous ? hémodialyse chirurgie

44 Module 14 item 252 Lésions de nécrose tubulaire aiguë cylindre

45 Module 14 item 252 F.G. Kf PAM FSR PcapG a.a. a.e. IRA prérénale Vasoconstriction rénale SRAA ADH PGI2, PGE2 kallikreines iPG NA age diabète SAR athérome IEC Na + ET NO

46 Module 14 item 252 Sujet de 75 ans hypertendu depuis de nombreuses années traité par Lasilix + Loxen LP-Notion dune créatininémie à 110 mcmol/l. aggravation récente de son HTA : céphalées, PAS / PAD 200/100 mmHg majoration du traitement avec introduction de Rénitec 5 mg/j. Consulte son médecin deux semaines plus tard pour asthénie. PAS / PAD 180/100 Couché et debout. Il est dyspneique au repos avec des oédèmes des chevilles. Que recherchez-vous comme autres anomalies cliniques ? Signes dIVG + Souffle lombaire + Souffles vasculaires diffus Quels examens biologiques réalisez-vous ? Dosage créatinine, urée, Na, K, Pt, Hte sur sang Dosage Na, K, urée, créatinine sur échantillon dans urines Bandelette urinaire Voici les résultats ? Sang créatinine 250 mcomol/l, urée 40 mmol/l, Na 132 mmoml/l, K 3 mmol/l, Pt 60 G/l, Hte 35% Urines Na 15 mmol/l, K 30 mmol/l, urée 350 mmol/l Bandelette : proteinurie 2 + HTA sévère – IRA – hyperaldosteronisme secondaire Quelle prise en charge proposez-vous ? Hospitalisation Mesure de la diurèse Monitoring PA ECG, GDS, RP, FO Échographie rénale Quelle est votre interprétation ?

47 Module 14 item 252 Voici les résultats RP HTA maligne – suspicion HTA rénine-dépendante et notamment HTA rénovasculaire Quelle est votre interprétation ? Oédème pulmonaire et cardiomégalie ECGHVG Écho rénalePetit rein droit FOStade II-III Quelle prise en charge proposez-vous ?Scintigraphie rénale, doppler pulsé artères rénales, angioIRM Contrôle tensionnel par inhibiteurs calciques et augmentation des diurétiques en maintenant les IEC à dose adaptée à la FG Artériographie rénale assez rapide avec angioplastie


Télécharger ppt "Module 14 item 252 Item 252. Insuffisance rénale aiguë - anurie - Diagnostiquer une IRA et une anurie - Identifier les situations durgence et planifier."

Présentations similaires


Annonces Google