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Louis PUYBASSET Unité de NeuroAnesthésie-Réanimation Département dAnesthésie-Réanimation Hôpital Pitié-Salpêtrière Déterminants du Débit Sanguin Cérébral.

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1 Louis PUYBASSET Unité de NeuroAnesthésie-Réanimation Département dAnesthésie-Réanimation Hôpital Pitié-Salpêtrière Déterminants du Débit Sanguin Cérébral

2 Physiologie Monitoring Pathologie Débit Sanguin Cérébral

3 Couplage métabolique Régulation par le CO 2 Autorégulation en pression Déterminants physiologiques du Débit Sanguin Cérébral

4 IRM fonctionnelle : activation de la mémoire

5 PAM Vitesse Doppler PIC SEF (EEG)

6 Mécanismes de la réactivité au CO 2

7

8 Queyrel Ventilation Mécanique PaCO 2 DSC La PIC diminue par réduction du VSC et cela dautant plus que la compliance cérébrale est faible

9 DSC PAM (mmHg) DSC = PAM / R Sujet Sain Effecteur: artérioles pie-mériennes

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11

12 Physiologie Monitoring Pathologie Débit Sanguin Cérébral

13 1- Doppler transcrânien 2- SvjO 2 Monitoring du Débit Sanguin Cérébral en pratique clinique quotidienne

14 DOPPLER TRANSCRANIEN Il nexiste pas de valeur normale pour la vélocité Les vitesses diastoliques diminuent quand la PIC augmente Index de Pulsatilité = (S – D) / M paramètres sans unité indépendant de langle dinsonation Un Index de Pulsatilité < 1.2 indique une perfusion normale

15 DOPPLER TRANSCRANIEN Index de Pulsatilité = (S – D) / M Chan, Acta Neurochir :81

16 Index de Pulsatilité = (S – D) / M CO 2

17 Mort cérébrale Arteriographie EEG

18 DETERMINANTS DE LA SjvO 2 CMRO 2 = DSC. (CaO 2 - CvO 2 ). 10 CaO 2 -CvO 2 = CMRO 2 / DSC.10 (SaO 2 - SvjO 2 ).1,34.Hb = CMRO 2 / DSC.10 SvjO 2 = SaO 2 - CMRO 2 / 1.34.Hb.DSC.10

19 SvjO 2 = SaO 2 - CMRO 2 / 1.34.Hb.CBF.10 Queyrel

20 Physiologie Monitoring Pathologie Débit Sanguin Cérébral

21 Carbon dioxide reactivity, pressure autoregulation, and metabolic suppression reactivity after head injury: a transcranial Doppler study LEE, J Neurosurg 95 :222 –232, 2001 STATUT DES REACTIVITES D0-1 D5-13 D2-4

22 Carbon dioxide reactivity,pressure autoregulation,and metabolic suppression reactivity after head injury:a transcranial Doppler study LEE, J Neurosurg 95 :222 –232,2001

23 Evolution de la réactivité au CO 2 Suazo, Crit Care Med 2000; 28:3268 –3274

24 ABSENCE DE REACTIVITE AU CO 2 HAMELET ETCO 2 20,9 32,4 PvjCO 2 43,1 53,6 Backflow au Doppler

25 DSC PAM (mmHg) DSC = PAM / R Trauma Cranien Sujet Sain Effecteur: artérioles pie-mériennes

26 Autoregulation BRETEAU SAISY Pentothal, flat EEG, hypothermia

27 Autoregulation BRETEAU SAISY Pentothal, flat EEG, hypothermia

28 CONCEPT DE ROSNER Autorégulation en pression conservée PIC Pression Perfusion Cérébrale Volume Sanguin Cérébral Vasoconstriction Rosner, JNS, 1995, 83:949

29 Rationnel: Lautorégulation cérébrale est maintenue même si la réponse vasculaire est ralentie Lœdeme cérébral implique : –Une déviation vers la droite de la courbe dautorégulation –Une limite inférieure de lautorégulation plus haute que normale –Une pression critique de fermeture plus élévée que normale Objectifs: PPC = 70 mmHg avec un débit cardiaque normal ou élevé GESTION DE LA PPC Lapproche de Rosner (JNS, 1995, 83:949) PPC = PAM - PIC

30 Moyens: Remplissage vasculaire Vasoconstricteur en IVC (norepinephrine) KT veineux central avec une voie spécifique Inconvénients: La BHE est altérée en cas de contusions importantes Cette approche augmente le risque de SDRA GESTION DE LA PPC Lapproche de Rosner (JNS, 1995, 83:949)

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32 PRESSION ARTERIELLE vs VENTILATION MINUTE Effet identique sur le VSC (et la PIC) mais opposé sur le DSC Augmentation de la PA Sans effet sur le DSC sur le plateau d autorégulation Diminution de la PaCO 2 S accompagne obligatoirement d une diminution du DSC Le contrôle de la PIC ne doit JAMAIS se faire aux dépends du débit sanguin cérébral

33 PaCO 2 de 32 mmHg à 40 mmHg PIC et SvjO 2 La PIC ne doit jamais être contrôlée au prix de la perfusion cérébrale 70 50

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35 24–36 hrs après le traumatisme hyperventilation jusquà une PaCO 2 de 24.6 mmHg Glutamate = % (p=0.014) Lactate = % (p=0.014) Lactate/pyruvate ratio = % (p=0.035) Effect of hyperventilation on extracellular concentrations of glutamate, lactate, pyruvate, and local cerebral blood flow in patients with severe traumatic brain injury, D Marion, Crit Care Med 2002; 30:2619 –2625


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