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Hémorragies Digestives IFSI décembre 2009 D. Labarrière service dHépato-Gastro, CHR Orléans.

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1 Hémorragies Digestives IFSI décembre 2009 D. Labarrière service dHépato-Gastro, CHR Orléans

2 Les signes dune hémorragie digestive Hématémèse Vomissement de sang rouge ou noir hémoptysie ni épistaxis déglutie Méléna Méléna (mœléna) émission de sang noir, digéré charbon, fer Rectorragies, anorragies Émission de sang rouge Anémie « ferriprive »

3 Sémiologie et orientation topographique Localisation « haute » Hématémèse, méléna, (anémie) Localisation « basse » Rectorragies, anémie, (méléna)

4 Conduite à tenir Toute hémorragie digestive doit être considérée comme une urgence… 1. Évaluer la perte sanguine 2. Restaurer / préserver loxygénation tissulaire 3. Diagnostiquer et traiter la cause de lhémorragie

5 Evaluer la perte (1) Interroger Circonstances, horaire, abondance de lextériorisation Retentissement clinique: malaise (spontané, changement de position, effort de défécation) Douleur thoracique, dyspnée Facteur aggravant : anti-coagulants et anti-agrégants plaquettaires Signes cliniques Pâleur Marbrures, sueurs, troubles de la conscience… Collapsus, État de choc ( FC puis TA)

6 Evaluer la perte (2) Bilan biologique NFS plaquettes en urgence, + au besoin : Hemocue°, Hématocrite … Bilan pré-transfusionnel urgent Coagulation – créatinine / ionogramme enzymes cardiaques Bilan radiologique RP (inhalation ? Cardiopathie ?…) ASP (occlusion ?, perforation ?) ECG (Troubles de la repolarisation ?…)

7 Restaurer / préserver loxygénation tissulaire Hématose Fi 0 2 => oxygène Restaurer la perte de GR => Transfusion Hémodynamique Surveillance hémodynamique / diurèse Restauration tensionnelle: 1. compensation volumique Perfusion Comment ? : 2 voies veineuses périphériques (+/- VVC) Quoi ? : solutés simples, et si collapsus : macromolécules Transfusion Indication : choc, hémorragie active, mauvaise tolérance Quoi ? : si extrême urgence CG groupe O Rh nég, sinon CG isogroupe isoRh, le plus souvent phénotypés Combien ? : 1 CG remonte lHb de + 1g/dl. ANTICIPER les pertes ! 2. Amines vaso-actives : = vasoconstriction périphérique + stimulation cardiaque

8 Compenser les autres troubles … Corriger les désordres hydro-électrolytiques Hypo Ca 2+ si transfusions massives Corriger les troubles de la coagulation Transfusion de plasma frais Transfusion de plaquettes Antibio-prophylaxie +++ Si valvulopathie, prothèse vasculaire Si cirrhose (notamment avec ascite) Soulager les éventuelles douleurs

9 Diagnostic & traitement Orientation étiologique : selon La nature de lhémorragie Le terrain (prises médicamenteuses…) Les signes daccompagnement (douleurs…) NB [ SNG, bandelette, Hémocult° …] Les examens complémentaires Lendoscopie Haute (FOGD, entéroscopie, vidéocapsule) ou Basse (recto-sigmoïdoscopie et anuscopie, coloscopie, entéroscopie basse) La radiologie Entéro-scanner, entéro-IRM et colo-scanner Artériographie digestive Transit du grêle ( La scintigraphie aux hématies marquées )

10 Hémorragies digestive hautes Etiologies principales Ulcère et maladie peptique (œsophagite) Hypertension portale Tumeurs Anomalies vasculaires Diagnostic FOGD de 1 ère intention Précautions / conditions : +/- précédée dun lavage gastrique (hémorragie active) Bonne oxygénation tissulaire / hémodynamique Patient non agité Au besoin : intubation / ventilation

11 Ulcères

12 Varices oesophagiennes

13 Hémorragies digestives basses Etiologie Colites Inflammatoires (Crohn, RCH) Ischémiques + ulcère solitaire du rectum Infectieuses (Yersinia, Campylobacter, CMV, Entamoeba…) Iatrogènes médicamenteuses (AINS…) + ulcération thermométrique Diverticules (surtout si prise danti-inflammatoires) Tumeurs Polypes Cancers / lymphomes Anomalies vasculaires Angiodysplasies Pathologie hémorroïdaire

14 Polypes sessiles Polype pédiculé

15 Tumeurs

16 Diverticules Colite ulcérée

17 Hémorragies du grêle Etilologies Diverticule de Meckel Anomalies vasculaires Angiodysplasies entéropathie Inflammatoire (Crohn) Ischémique : linfarctus mésentérique Iatrogènes médicamenteuse (AINS : ulcérations/ sténoses) Autres : infectieuse et parasitaire (Aguillule, Ankylostome, Ténia, Giardia…), Ulcéreuse (jéjuno-iléite) Tumeurs Lymphomes (polypes & cancers )

18 Hémostase endoscopique Sclérose Aiguilles à usage unique Produits : polydécanol (Aétoxysclérol°) : VO, hémorroïdes Solutés hypertoniques +/- adrénaline : ulcères, malformations vasculaires, diverticules Bucrylate : VCT, (VO) Méthodes physiques Laser, plasma Argon malformations vasculaires, tumeurs, (ulcères) Autres (Cryothérapie, diathermie…) Méthodes mécaniques Endoclips Ulcères, malformations vasculaires Ligatures élastiques VO, hémorroïdes

19 Argon Plasma Coagulator sclérose

20 Endoclips

21 Sclérose de VO Ligatures de VO

22 Traitements médicamenteux Antisecrétoires IPP (Inhibiteurs de la Pompe à Protons) : Mopral°, Inexium°, Eupantol°, Inipomp°, Ogast° Traitements vasopresseurs Sandostatine° (SE) Glypressine° (IV bolus) Somatostatine° Modustatine°

23 En cas déchec…. Retenter une méthode endoscopique Embolisation artérielle par voie radiologique Chirugie Suture dulcère Colectomie dulcère Colectomie / résection de grèle Hémorroïdectomie … Pour lhypertension portale Sonde de tamponnement : S. de Blackmoore ou S. de Linton TIPS (transvenous intrahepatic porto-systemic STENT)

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