VIOLENCE ET AGRESSIVITE

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1 VIOLENCE ET AGRESSIVITE

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3 INTRODUCTION La gestion de la violence et de l’agressivité de certains malades mentaux reste un problème difficile et perturbateur pour les secteurs institutionnels de psychiatrie qui sont confrontés à de nouvelles orientations de la politique de soins, dans un contexte aujourd’hui plus ouvert à la notion de citoyenneté. La violence est un thème d'actualité dans notre société. Guerres, attentats, purifications ethniques, famines, intégrismes, violence des jeunes, maltraitances familiales, font partie de notre quotidien. La violence est partout et se trouve banalisée par la médiatisation dont elle fait l'objet. En psychiatrie, la violence occupe également, ces dernières années, une place croissante dans la pratique quotidienne. Depuis 1994, les personnels exerçant dans les services de soins de l'hôpital, expriment régulièrement leur difficulté à faire face à cette violence. Au-delà de ces situations particulières, les équipes identifient la violence au quotidien. Elle prend pour eux la forme d'agressions verbales ou de passages à l'acte physique.

4 1.Dangerosité psychiatrique
Définitions 1.1La violence En latin violentia (ae) signifie la force, le caractère farouche; le mot apparaîtra dans la langue française au XVIIIème siècle. Le dictionnaire Larousse: état « d’un être animé qui agit par la force, qui cède à des instincts brutaux, qui ne réfléchit pas avant d’agir ». Trois auteurs introduisent des approches complémentaires: -Pour H. ARENDT (1972), c’est « un élément d’imprévisibilité totale que nous rencontrons à l’instant où nous approchons du domaine de la violence ». -Pour F. MILLAUD (1992), «  le patient violent est celui qui a déjà posé des gestes sur autrui et qui continue de le faire (…) Il se situe au niveau de l’agir ». -Pour J. BERGERET (1996), il parle d’une violence fondamentale universelle et naturelle qui appartient aux instincts primitifs de la vie et qu’il oppose à la violence agie ».

5 1.2 L’agression et l’agressivité
Le dictionnaire Larousse définit l’agression comme « une attaque soudaine et brutale contre une personne ou un pays ». Le mot agressivité se définit, quant à lui, comme une « disposition à agir violemment » L'agressivité peut se définir comme « la force instinctuelle qui permet à l'individu d'imposer la satisfaction de ses exigences territoriales ou pulsionnelles élémentaires » (D. Marcelli). Il s'agit d'une composante fondamentale de la nature humaine. Elle n'est pas synonyme de violence. Les intentions ou conduites d'agression dirigées contre autrui ou contre soi peuvent se manifester par de nombreux comportements, qui vont des paroles ouvertement agressives (menaces, insultes) ou plus insidieuses (ironie, causticité), aux attitudes et aux actes, qui sont « ceux qui retiennent le plus souvent l'attention en raison de leur caractère spectaculaire et potentiellement dangereux » (D. Marcelli). Les pulsions agressives tiennent une place importante dans la théorie psychanalytique et notamment au sein du dualisme pulsionnel (pulsion de vie/pulsion de mort). Dans la perspective de Freud, la pulsion d'agression apparaît comme l'expression de la pulsion de mort tournée vers l'extérieur. Pour LORENTZ, l’agressivité appartient aux instincts élémentaires comme la faim ou la sexualité. Il la considère comme une disposition régulatrice de l’être social. Elle ne devient dangereuse que lorsqu’elle se convertit en agression.

6 1.3L’impulsion et l’impulsivité
Ces traits du comportement humain dérivent du latin impulsio, qui signifie le choc, le heurt ou une disposition à faire quelque chose à quelqu’un. On considère l’impulsivité comme une disposition alors que le dictionnaire alors que le dictionnaire Larousse définit l’impulsion comme « un penchant irrésistible qui pousse quelqu’un à une action, par exemple céder à des impulsions ». J. LAPLANCHE ET J.B. PONTALIS définissent la pulsion comme « un processus dynamique consistant en une poussée (charge énergétique, facteur de motricité) qui fait tendre l’organisme vers un but. Selon FREUD, une pulsion a une source dans une excitation corporelle(état de tension): sa finalité est de supprimer l’état de tension qui règne à la source pulsionnelle. C’est dans l’objet où grâce à lui que la pulsion peut atteindre son but ». Pour J.L SENNINGER, il s’agit de « l’incapacité à différer une réponse comportementale à type d’agression ». En outre, c’est le reflet de décharges pulsionnelles intégrant une grande affectivité et dont la mise en acte fait suite à une réflexion très courte. 1.4 L’état dangereux C’est une notion centrale de la criminologie. Ces tentatives d’explication ont fait passer la dangerosité, d’une disposition transitoire (potentialité) à un autre état qui peut être permanent ou imminent.

7 Dès 1920, GRISPINI relate une « capacité évidente d’une personne à commettre un méfait ».
DUBLINEAU parle d’association criminogène du tempérament et du moment. STROMGREN, propose d’évaluer le rapport de l’incitation à la transgression par rapport à la capacité de résistance COLIN, pour sa parts juge nécessaire d’avoir une double approche, individuelle et statistique. Sur le plan individuel, les traits de caractères ne peuvent pas être négligés; il en est de même pour l’agressivité manifestée et la tendance à la récidive ou encore l’élément biographique. Quant aux aspects statistiques, ils tiennent compte du rôle criminogène des toxicomanies, de l’alcoolisation et du vagabondage. LOUDET définit l’état dangereux comme « une probabilité transitoire ou permanente d’avoir des réactions anti-sociales ». Pour L. ROURE, « l’état dangereux est une manière d’être, une condition, une position dans laquelle se trouve un individu à un moment donné de son existence. Cet état est qualifié de dangereux car l’individu est considéré comme nuisible ».

8 1.5 La dangerosité La dangerosité est un dérivatif de danger, qui vient du latin dominarium, c’est-à-dire le pouvoir. Le dictionnaire Larousse définit le danger comme « les circonstances où l’on est exposé à un mal, un inconvénient, ce qui légitime une inquiétude ». Selon F. MILLAUD, la dangerosité est un potentiel soulevant la question de la prédiction des agir violents. Le malade dangereux est donc celui qui est susceptible de commettre un passage à l’acte, auto ou hétéro agressif. Selon T. ALBERNHE et Y. TYRODE, « le malade dangereux est un malade qui est en mesure d’exercer sa force destructrice envers l’ordre… » 1.6 Le malade difficile ou perturbateur de service C’est le malade qui pose c’énormes difficultés de prise en charge au sein de l’équipe soignante traditionnelle de secteur, arrivant jusqu’à l’épuiser complètement. Les principaux problèmes sont de l’ordre de la transgression: du règlement intérieur, du cadre institutionnel… Cette notion, très subjective, élargit le domaine de la dangerosité psychiatrique. Elle est relativement récente car elle a été reprise par la loi de 1986 permettant ainsi d’appeler les anciens services psychiatriques pour malades dangereux (ex service de sûreté), les Unités pour Malades Difficiles (UMD).

9 1.7 Le malade mental criminel ou dit médico-légal
C’est un malade dont la potentialité n’est plus à évaluer: il est déjà passé à l’acte. Il bénéficie de l’article du nouveau Code Pénal.

10 Pour conclure, certaines caractéristiques cliniques et comportementales déterminent quelques axiomes conceptuels d’une dangerosité psychiatriques: -Elle est, actuellement, un élément conjoncturel des maladies mentales. -Elle se réfère à un acte auto et/ou hétéro-agressif. -Elle demande un abord clinique pour établir des liens entre un comportement violent et un trouble mental. -Elle a une potentialité évolutive, c’est-à-dire qu’elle suit l ’évolution de la pathologie. -Elle n’est pas permanente mais fluctue, ce qui permet de distinguer une dangerosité imminente d’une dangerosité transitoire ou même durable: elle peut apparaître dans un moment de décompensation aiguë ou bien se chroniciser avec la maladie. Cet aspect évolutif pose la délicate question de la prédiction. -Le passage à l’acte est le seul témoin factuel, c’est un repère de la dangerosité. -Une démarche prédictive est nécessaire quand survient le passage à l’acte afin de déterminer le risque de récidive. -La dangerosité du malade demande des impératifs de soins et de moyens.

11 2-Le malade mental dangereux
2.1 Données statistiques Il faut démystifier l’idée du fou potentiellement meurtrier car contrairement aux préjugés, il s’avère que les malades mentaux sont rarement meurtriers. 2.1.1 Délinquance et criminalité pathologique. La délinquance pathologique (crimes, vols…) par rapport à la délinquance globale est estimée à 5% La criminalité pathologique était de 1,8% par rapport à la criminalité globale en 1975, ce nombre correspondait uniquement aux nombre de bénéfices de l’article 64 du code pénal prononcés pour affaires soumises à l’expertise psychiatrique. Cependant des études plus récentes ont montré que « les personnes présentant des troubles mentaux ont une augmentation du risque de criminalité et plus particulièrement de criminalité violente » (M Bénézech, ML Bourgeois dans « criminologie et psychiatrie »)

12 2.1.2Les modalités d’hospitalisations en psychiatrie.
La violence et la dangerosité psychiatrique ne se limite pas seulement à la criminalité pathologique. Dans la pratique quotidienne, les soignants sont souvent sollicités par des patients relevant d’une hospitalisations sous contraintes.(cf cours)

13 2.2 L’abord nosographique
Un recensement des diverses pathologies mentales peut illustrer l’existence de caractéristiques de dangerosité inhérentes aux affections psychiatriques. 2.2.1Les diagnostics relatifs aux psychoses Les schizophrénies: Elles sont considérées comme les plus criminogènes des pathologies mentales. Susceptibles d’accomplir tous actes de délinquance, on retrouve certaines caractéristiques classiques de l’acte schizophrénique criminel: -Pas de mobile apparent et absence de préméditation, -moments délirants féconds et débu de maladie sont des instants propices à un passage à l’acte. -absence de culpabilité, froideur voire indifférence tout en gardant un récit détaillé du passage à l’acte. -la victime est fréquemment un proche. -L’agression peut être soudaine, irrationnelle, immotivée et sans signe annonciateur, ou alors, elle peut se dérouler au contraire dans un contexte clinique bruyant (délire fécond)

14 Les paranoïas: Du point de vue psychopathologique, l’agression du paranoïaque s’appuie sur le mécanisme de projection: tuer pour ne pas être tué. Cette projection est sous-entendue par un délire interprétatif. Certains éléments cliniques laissent craindre une agression: -La conviction inébranlable. -Le persécuteur est désigné, souvent en fonction du thème de leur délire. -Un syndrome dépressif surajouté, voire une phase de dépit notamment chez l’érotomane. -La fécondité délirante, l’alcoolisation ou encore la dépression constituent des moments propices. Deux formes cliniques présentent de très hauts risques: le délire érotomane et les délires passionnels dont le délire de jalousie qui est très meurtrier La psychose hallucinatoire chronique: C’est un syndrome délirant où les hallucinations sont prévalentes et peuvent prendre l’aspect d’un syndrome d’influence: le patient est « agi » par une force extérieure Les bouffées délirantes aiguës: Ce sont des moments délirants très féconds qui occupent le vécu du sujet de façon intense et obsessionnelle, lui interdisant toute référence au passé et toute projection dans le futur. Ces états peuvent faire surgir une agressivité soudaine et brutale, directement liée à la thématique délirante (mysticisme…) ou à la déréalisation qui l’accompagne.

15 2.2.2 Lest troubles de l’humeur
L’accès maniaque: Dans l’accès maniaque, deux éléments psychopathologiques soulignent la dangerosité du malade: le sentiment de toute puissance et les débordements instinctuels. On y distingue les caractéristiques suivantes: -absence de préméditation due à l’agitation désordonnée, peu propice aux actes violents élaborés. -Les effets IIaires des débordements instinctuels sont surtout liés à l’hyperérotisme (exhibitionnisme, attentat à la pudeur, viol…) -Le sentiment de toute puissance autorise les fraudes en tout genre et les affrontements avec l’autorité (médicale, policière…). Ne supportant aucune humiliation, le maniauqe s’avère très dangereux quand on le heurte de front. -Un délire surajouté, surtout s’il est persécutif, aggrave la dangerosité. -Un tableau clinique instable fait penser au diagnostic d’état mixte et rend le malade totalement imprévisible, donc très dangereux. L’accès mélancolique: Le patient a une idée fixe: se donner la mort. Il présente un risque suicidaire majeur avec: -Une préméditation ancienne et cachée. -Une mise en acte suicidaire souvent imparable. Plusieurs éléments psychopathologiques font présager le suicide altruiste, rendu possible par son sentiment d’indignité et de culpabilité. Il faut également surveiller la présence d’éléments délirants (ruine, damnation), et également un virage de l’humeur.

16 2.2.3 Les perversions La structure de l’individu est de l’ordre d’un plaisir archaïque et régressif. Il faut distinguer les conduites perverses retrouvées chez les malades mentaux des patients de structure perverse qui sont, actuellement, de plus en plus responsabilisés au point de vue pénal. La préméditation y est essentielle, on assiste à de véritables scénarios. Les périodes de déstabilisation psychique, le vécu d’abandon ou encore les atteintes narcissiques sont des instants favorables au passage à l’acte. 2.2.4 La psychopathie Le psychopathe est généralement présenté comme un individu amoral aux passages à l’acte agressifs fréuents. C’est une personnalité pathologique dont les caractéristiques sont: -Intolérance à la frustration -Impulsivité -Irritabilité Ces caractéristiques laissent envisager un recours à la violence , en tant que mode réactionnel. Elle est rarement déconnectée de la réalité. C’est une personnalité narcissiquement fragile. Ses passages à l’acte se caractérisent par: -Absence de préméditation, ils s’effectuent sur l’instant. -Ils sont polymorphes et variés (de simples vols au meurtre) et concernent surtout les biens

17 -Il montre une appétence pour les conduites addictives ce qui augmente la dangerosité.
-Il ne tolère aucune situation frustrante. -L’agressivité peut se retourner contre lui –même lors des périodes de dépression (risque suicidaire) 2.2.5 Les pathologies organiques L’épilepsie: La maladie épileptique donne lieu à des troubles psychiques divers tel que les états confusionnels, dépressifs; les plus terrifiants sont les états crépusculaires avec automatismes psychomoteurs aboutissant à l’état de « fureur épileptique » qui est rare mais d’une extrême violence. L’acte criminel d’un épileptique est un véritable « raptus comitial », sans aucune préméditation et avec acharnement sur la victime. Suivent ensuite une période de prostration, une amnésie et anosognosie fréquentes. Les démences: Il y a une double atteinte cognitive et psychique. Le déficit intellectuel se manifeste par des troubles mnésiques tels que désinhibition, perte de jugement moral qui provoque des délits en tout genre. 2.2.6 Les pathologies toxiques La maladie alcoolique: il faut différencier les ivresses pathologiques des complicaions de l’alcoolisme chronique.

18 Les ivresses pathologiques donnent un « aperçu des étages inférieurs du psychisme, elles permettent ainsi aux couches profondes d’une personnalité psychopathologiques de se découvrir » (H. EY). Elles provoquent des états d’aveuglement où tous les types de violence sont possibles et il n’y a pas de préméditation. L’alcoolisme chronique aboutit à des pathologies somatiques (encéphalopathies carentielles) et psychiatriques (delirium tremens, délire de jalousie…). Les passages à l’acte sont favorisés par la détérioration mentale et prennent diverses formes (vagabondage, escroquerie, rixe, meurtre…). Plus fréquent en cas de troubles carentiels tel que irritabilité ou intolérance. Enfin ils son plus fréquents en cas de désinsertion sociale. La toxicomanie: Les toxicomanes, sous l’effet des drogues, présentent une confusion mentale qui peut aller jusqu’à la psychose toxique aiguë avec un vécu délirant intense. Sans prise de toxiques, les avtes délictueux sont souvent utilitaires avec préméditation et gravoté situationnelle. 2.2.7 Autres pathologies Les névroses: Il y a un risque suicidaire lors des décompensation dépressive. Une forme particulière, la névrose obsessionnelle peut aboutir à la mise en acte d’une impulsion, notamment lorsque les défenses psychiques s’écroulent. Ila arrive donc que cette impulsion obsessionnelle soit un meurtre.

19 Les arriérations mentales: Dans les arriérations mentales, on note une corrélation entre le degré d’agressivité de la personne et l’importance de son déficit intellectuel et cognitif. Les actes sont peu élaborés et souvent manipulés par un tiers. La caractéristique essentielle est le vécu d’immédiateté, aucune préméditation; pas de projection dans le long terme et aucun sentiment de culpabilité. Les états limites ou border-line: Cette catégorie est récente, ces caractéristiques ressemblent fortement à celles des psychopathes mais avec en plus la possibilité de présenter des symptômes de l’ordre de la psychose (état délirant) de façon transitoire. 2.3 Le cadre juridique 2.3.1 législation Le traitement judiciaire, s’articule autour de 2 approches: - loi du 5 juillet 2011 sur les différents modes d’hospitalisation en psychiatrie et aussi les droits du patient et ses recours. Cette approche a une portée préventive et thérapeutique. - loi du 22 juillet 1992 du code pénal, article 122-1: -« N'est pas pénalement responsable la personne qui était atteinte, au moment des faits, d'un trouble psychique ou neuropsychique ayant aboli son discernement ou le contrôle de ses actes.  - La personne qui était atteinte, au moment des faits, d'un trouble psychique ou neuropsychique ayant altéré son discernement ou entravé le contrôle de ses actes demeure punissable ; toutefois, la juridiction tient compte de cette circonstance lorsqu'elle détermine la peine et en fixe le régime. »

20 L’article fait intervenir le champ médical au service de la loi: on parle alors d’expertise L’Expertise psychiatrique Le libre arbitre est un des concepts majeurs de la culture judéo-chrétienne qui veut que chaque individu agit librement. Mais s’il commet un délit, il transgresse la loi et doit donc s’attendre à une sanction déterminée par la législation en vigueur. Le psychiatre va transformer le malade mental en un individu non libre, cette conception va être progressivement adaptée de l’article 64 (1810) au à l’article De ce fait, cette exception au principe de libre arbitre va donner naissance à l’expertise psychiatrique (expertise pénale). Le médecin expert est désigné sur ordonnance lorsqu’un crime apparaît dans un contexte psychologique et psychopathologique complexe. Il ne doit pas examiner la situation en tant que thérapeute mais apporter un éclairage spécialisé sur l’acte commis, tout en le rattachant à l’existence et à la pathologie. Les conclusions permettent au tribunal de prononcer un non-lieu pour irresponsabilité pénale.

21 3- prise en charge agressivité/violence
3.1 repérage de la montée en tension d’un patient Plusieurs signes peuvent faire penser qu’un patient semble tendu et peut se montrer agressif voir violent. -regard modifié: regard fixe, regard hagard pouvant traduire des hallucinations ou confusion -tensions comportementales: mâchoires crispés, poings serrés, excitation motrice -opposition durant l’entretien: réponses limitées à « oui », « non », « je ne sais pas », ou opposition « je ne veux pas vous répondre, ça ne vous regarde pas » -cris, hurlement, insultes (peuvent être personnalisées si persécuteur) -Utilisation d’objets: portes claquées, objets lancés, le patient frappe dans les murs -approche corporelle: le patient diminue la distance entre lui et la personne 3.2 comportement à éviter par le soigant -temps non accordé: ne pas rendre compte que vous n’avez pas le temps même si c’est le cas -dangerosité méconnue: ne pas s’enfermer seul avec le patient -relation impersonnelle -besoins immédiats négligés: oublier d’identifier les besoins, ignorer une demande -pensées non adaptées: ne pas se sentir visé par l’agressivité et/ou insultes du patient.

22 3.3 Comportement à adopter par le soignant face à l’agressivité
-outils d’entretien non adaptés: empêcher le patient de verbaliser, ne pas se taire, interpréter les paroles du patients -outils de communication non verbale traduisant une non compréhension : voix trop haute, regard fuyant -type de relation non adaptée: relation à type de domination (« c’est moi qui décide ») -composante émotionnelle négligée: extérioriser signes de trac ou de peur -pose de limites en s’exposant trop: poser des limites en son nom propre 3.3 Comportement à adopter par le soignant face à l’agressivité -temps: se rendre disponible ou donner un délai ou on va l’être -évaluation de la dangerosité: Si celle-ci paraît trop élevée, l’intervention en solitaire est à proscrire formellement, même si le contexte est celui d’une bonne relation antérieure avec le patient -personnaliser la relation: appeler la personne par son nom ou même parfois par son prénom -identifier le ou les besoins immédiats: « Y a t’il quelque chose que je puisse faire pour vous aider ? » -disponibilité psychique: attitude de compréhension et empathique, -utiliser les outils de communication les moins risqués: écouter, utiliser outil de relance verbale pour inciter à verbaliser -utiliser des outils de communication: regard ni fixe ni fuyant, garder la même tonalité de voix -utiliser les outils de médiation: médicaliser la relation (prise de constantes…), proposer un bain si c’est possible pour se détendre -utiliser une diversion: parler d’autres choses qui concernent le patient -type de relation: avoir une relation de type complémentaire, de « collaboration », -composante émotionnelle de la relation: ne pas trop extérioriser ses émotions -pose de limites: poser des limites dans le cadre du règlement intérieur ou d’une décision d’équipe, tenter de garder une concordance entre le verbal et le non-verbal

23 3.4 capacité à recevoir l’agressivité verbale.
Plusieurs facteurs peuvent rendre compte de notre capacité à tenir l’insulte sans extérioriser de contre attitudes négatives : 1. Facteurs liés à l’autre : certaines personnes nous font réagir plus vite que d’autres. Lesquelles ? liés à l’âge, le sexe, parfois le motif d’hospitalisation ? ; 2. Facteurs liés au contexte : on réagit souvent plus vite quand son collègue se fait insulter que lorsque l’on est insulté soi-même ; 3. Facteurs lié à son propre état de fatigue ; 4. Facteurs liés à la personnalisation de l’insulte. Quelques moyens pour continuer à se taire en recevant des insultes incessantes : 1. Se dire que le patient souffre, qu’il est malade, qu’il a sûrement une histoire de vie difficile ; 2. Répéter ce que l’autre dit, reformuler, ce qui nous permet de montrer au patient que l’on est à l’écoute et qu’on l’entend bien ; Deux résultats lorsque l’on est capable de se taire suffisamment longtemps : 1. Le patient prend conscience de votre attitude et cesse de parler. Il faut alors être capable de ne pas occuper immédiatement le terrain laissé libre. On laisse un silence s’installer parfois interrompu par le patient qui s’étonne : « Vous ne dites plus rien ? ». 2. Le fait de se taire ne change rien, le patient poursuit son monologue dans lequel le soignant n’a plus de place (état d’excitation maniaque, toxique et/ou délirant).

24 3.5 isolement et contention physique
De manière générale, il est essentiel d’intervenir en nombre suffisant face à un patient agressif. Il vaut toujours mieux déplacer des renforts soignants face à une telle situation. Le renfort soignant arrivé, il doit systématiquement être prévenu de la situation du patient et son degré de dangerosité. Si le renfort n’intervient pas à chaque fois physiquement, il peut cependant dissuader le passage à l’acte. Le renfort participe également à l’élimination des risques collatéraux avec la mise en sécurité des autres patients. Parfois la situation est telle que cela nécessite la mise en chambre d’isolement du patient.  L'isolement est un acte thérapeutique, il relève d'une prescription médicale établie par un médecin. L'isolement à un effet protecteur, contenant qui diminue la dispersion des contenues psychiques et le morcellement. Il a aussi comme effet la Baisse des stimulations liées à l'environnement et aux soignants. indications: -Prévention d'une violence imminente. -Traitement d'une violence avéré. -Risque de rupture thérapeutique par fugue. -Programme thérapeutique. -A la demande du patient en cas d'angoisse. -Eviter les contentions répétées. Dans le cas où la violence physique est trop importante qu’elle soit dirigée vers les autres ou le patient lui-même, en plus de l’isolement thérapeutique, nous pouvons avoir recours à la contention physique afin de protéger l’intégrité physique de la personne et des autres patients. Tout comme l’isolement, la contention physique relève d’une prescription médicale.

25 Dans le cas où les troubles du comportement, l’agressivité, la violence se répètent fréquemment et où l’institution psychiatrique classique montre ses limites, le patient pourra être transféré dans des structures plus adaptées comme les USIP (unités de soins intensiifs psychiatriques) et UMD (unités pour malades difficiles)

26 4- USIP et UMD 4.1 USIP (unités de soins intensifs psychiatriques)
-Base du fonctionnement : règlement intérieur propre -Provenance patients : locale ou régionale, et intersectorielle -Indication : difficulté et soins intensifs psychiatriques -Mode d’hospitalisation :hospitalisation sans consentement sur décision du directeur et sur décision du préfet (anciens HDT et HO) -Délai d’attente : jours -Liens service d’origine : maintenus -Durée de séjour : 2 mois maximum Les USIP sont, comme intermédiaires entre les services de psychiatrie générale et les unités pour malades difficiles, le maillon manquant dans le dispositif de soins des patients difficiles. Des unités de ce type existent à Cadillac, Lyon, Paris, Montpellier, Nice, Pau, Prémontré et Eygurande. Mais elles sont encore en trop petit nombre. La population accueillie est la population dite « d’agités ou perturbateurs », en d’autres termes , des patients présentant des troubles majeurs du comportement.

27 Les admissions se font par dossier avec un retour du patient dans son service d’origine dans un délai de 2 mois maximum. Exemple de prise en charge, à l’USIP d’Eygurande (unité de 10 lits): - A son arrivée, le patient reste isolé 48h en observation, -Le patient n’a pas d’effets personnels, il est vêtu par le service tout au long de son séjour, son tabac lui est distribué… on note ici la rigidité du cadre. -En référence aux règles établies, la structure est contenante pour éviter l'éclatement et le morcellement. -Diverses activités sont proposées au patient: par exemple modelage offrant un mode d'expression autre au patient en mal de mots ou encore sport, lieu privilégié pour cerner les limites corporelles, permettant une dépense de pulsions. -Une synthèse est organisée avec son secteur d’origine au milieu du séjour. A l’issue des 2 mois maximum, le patient retourne dans son secteur d’origine. Soit son état s’est amélioré et il peut à nouveau être pris en charge par un secteur « classique » de psychiatrie. Si son état ne s’est pas amélioré, à son retour dans son secteur d’origine, il pourra être redirigé vers un UMD

28 4.2 UMD (unités pour malades difficiles)
3 types de patients sont pris en charge dans ces services: -les médico-légaux (bénéficiant soit de l’article du code pénale et D-398 du Code de Procédure Pénale (détenus atteints de pathologies mentales)) -les patients psychotiques en crise et présentant un caractère dangereux -les patients perturbateurs présentant de graves troubles du comportement. Base du fonctionnement : arrêté 14 octobre 1986 Provenance patients : nationale Indication : difficulté et dangerosité Mode d’hospitalisation : hospitalisation sans consentement sur décision du préfet Délai d’attente : parfois plusieurs mois Liens service d’origine : difficiles à maintenir Durée de séjour : mois ou années Lieu de vie habituel : éloignement Admissions: « Les patients relevant d’une UMD présentent, pour autrui, un danger tel qu’ils nécessitent des protocoles thérapeutiques intensifs adaptés et des mesures de sûreté particulières mis en œuvre dans une unité spécialement organisée à cet effet » art. 1 de l’arrêté du 14 octobre 1986

29 L’admission se fait sur dossier et l’admission est prononcée par arrêté du préfet du département de l’UMD Il n’y a pas ou peu de liens avec le service d’origine du patient, les hospitalisations peuvent durer de quelques mois à quelques années. Prise en charge: « Pour cela nous disposons de structures particulièrement adaptées : en effet, les murs d’enceinte infranchissables, le règlement et les horaires immuables, le personnel en nombre permet au patient de diminuer ses angoisses, d’être plus rassuré, il peut « contenir » sa folie. ». Les soignants sont essentiellement des hommes (70% pour l’UMD de Sotteville) Là aussi on retrouve un passage en chambre d’isolement à l’arrivée pour observer et évaluer . Une fois le contact établi et une base de relation instaurée ou restaurée, il nous faut prendre en compte les interactions entre les patients, et ainsi leurs laisser nous exprimer leurs angoisses, leurs délires, sources de passage à l’acte pouvant être gravissimes. Avec l’aide d’une relation humaine poussée, mais aussi d’un traitement chimio thérapeutique adapté et personnalisé, nous tentons de prévenir ces moments difficiles. « Lorsque nous n’arrivons pas à les désamorcer, nous y faisons face avec divers moyens : négociations verbales avec rappel du cadre de soin alliant fermeté et bienveillance, étayages mais aussi des moyens physiques. Dans ce cas nous pouvons faire appel, à l’U.M.D, à de nombreux renforts, avec utilisation de contention physique et/ou chimique, afin de permettre une sécurisation du patient et de son environnement dans les plus brefs délais. »

30 Sortie définitive: Pour une sortie définitive, le psychiatre propose le psychiatre référent (en concertation avec l’équipe soignante) propose d’inscrire le patient pour un passage devant la commission de suivi médical qui décidera si le patient peut réintégrer son service d’origine. Une fois l’accord de la commission, le service a 21 jours pour organiser le retour.

31 Bibliographie

32 http://www. infirmiers