La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Le REIN VU PAR LE CARDIOLOGUE Dr Zena Kadri Maalouf Dr Zena Kadri Maalouf Hôtel Dieu de France Hôpital Rizk.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Le REIN VU PAR LE CARDIOLOGUE Dr Zena Kadri Maalouf Dr Zena Kadri Maalouf Hôtel Dieu de France Hôpital Rizk."— Transcription de la présentation:

1 Le REIN VU PAR LE CARDIOLOGUE Dr Zena Kadri Maalouf Dr Zena Kadri Maalouf Hôtel Dieu de France Hôpital Rizk

2

3 Syndrome cardio-renal Syndrome cardio-renal Nephropathie post-contraste Nephropathie post-contraste Marqueurs enzymatiques Marqueurs enzymatiques IEC IEC

4

5

6

7 PRIVILEGIER LA FONCTION RENALE DANS LE TRAITEMENT

8 Syndrome cardio-renal Syndrome cardio-renal Nephropathie post-contraste Nephropathie post-contraste Marqueurs enzymatiques Marqueurs enzymatiques IEC IEC

9 SYNDROME CARDIO-RENAL Un organe ne compense pas la dysfonction de lautre Un organe ne compense pas la dysfonction de lautre Aggravation de la fonction rénale chez les patients en IC Aggravation de la fonction rénale chez les patients en IC Résistance aux diuretiques Résistance aux diuretiques

10 DIURETIQUES: résistance Tubulo-glomerulo feed-back. ASSOCIER Tubulo-glomerulo feed-back. ASSOCIER Action ds la lumière du tube. DOSES Action ds la lumière du tube. DOSES ½ vie courte avec rétention reflexe: ADMINISTRATION FREQUENTE ½ vie courte avec rétention reflexe: ADMINISTRATION FREQUENTE Site daction differents: BLOCAGE SEQUENTIEL Site daction differents: BLOCAGE SEQUENTIEL Activation neurohormonale GFR Activation neurohormonale GFR Troules electrolytiques: MONITORER Troules electrolytiques: MONITORER

11 physiopathologie physiopathologie Syndrome cardio-renal Syndrome cardio-renal Nephropathie post-contraste Nephropathie post-contraste Marqueurs enzymatiques Marqueurs enzymatiques

12 DEFINITION AUGMENTATION DE LA CREAT DE 0.5mg/dl. 44umol/l AUGMENTATION DE LA CREAT DE 0.5mg/dl. 44umol/l CIN WP2006: risque a partir de 106umol/l (1.2mg/dl). 114 chez l et 88.4 chez F CIN WP2006: risque a partir de 106umol/l (1.2mg/dl). 114 chez l et 88.4 chez F Pour une meme creat, plus frequente chez les diabetiques Pour une meme creat, plus frequente chez les diabetiques 0.5 a 2% des cas ==> dialyse 0.5 a 2% des cas ==> dialyse

13 PHYSIOPATHOLOGIE 1. Toxicite directe tubulaire (osm) 2. Athero-embols 3. Vasoconstriction intra-renale a cause des 2 1eres causes = lesions hypoxiques Diabete = risque X 5

14

15

16 PREVENTION Choix et quantité de contraste Choix et quantité de contraste Hydratation Hydratation Traitement peri-KT Traitement peri-KT Monitoring Monitoring Assif et al, Am J Kidney Dis 2004 Pannu et al, JAMA 2006

17 HYDRATATION 3 a 12h avant, 6h apres: 1-2cc/Kg/h CLASSE 1B Au moins 500cc avant produit Garder diurese a 150cc/h post-procedure Pas de combinaison aux diuretiques SS >SMS Mueller Arch Intern Med 2002 SS >SMS Mueller Arch Intern Med vs 13% Greory J, JAMA 2004 Bicar: 3cc/Kg 1h avant et 1cc/Kg puis 6h Greory J, JAMA 2004

18 Bicarbonates JAMA 2004: JAMA 2004: 119 patients avec creat de base a 1.1mg/dL (97.2 µmol/L) SS vs BIC 13.6% de CIN vs 1.7% p 0.02 Greory J, JAMA 2004 Greory J, JAMA 2004

19 CHOIX DU PRODUIT 1ere génération: ionique et hyperosmolaire( mosm/Kg) 1ere génération: ionique et hyperosmolaire( mosm/Kg) IOHEXOL: Omnipac: non ionique e faible osmolarite ( mosm/Kg): Iohexol cooperative study 1200 pts IOHEXOL: Omnipac: non ionique e faible osmolarite ( mosm/Kg): Iohexol cooperative study 1200 pts IODIXANOL: Visipaque 290mosm/Kg isoosmolaire NEPHRIC study GRADE2B: 130 malades. Cher! IODIXANOL: Visipaque 290mosm/Kg isoosmolaire NEPHRIC study GRADE2B: 130 malades. Cher! Rudnick et al Kidney Int 1995 Aspelin, P, N Engl J Med 2003

20 CHOIX DU PRODUIT NON IONIQUE SI CREATININE 1.5 A 2 mg/dL (132 A 176 mmol/L) NON IONIQUE SI CREATININE 1.5 A 2 mg/dL (132 A 176 mmol/L) ISOOSMOLAIRE > HYPOOSMOLAIRE ISOOSMOLAIRE > HYPOOSMOLAIRE

21

22 CIN % DM - DM + DM- DM+ DM - DM + DM- DM+

23 Administration Quantité inf 100cc Rihal Circulation 2002 Quantité inf 100cc Rihal Circulation 2002 Espacer les gestes de 48h si Cl nle Espacer les gestes de 48h si Cl nle de 72h si IR de 72h si IR Associer au gado? Nephrol Dial Transplant 2004 Associer au gado? Nephrol Dial Transplant 2004 Nephrol Dial Transplant 2006

24 GADOLINIUM CIN consensus working panel:IRM Slt CIN consensus working panel:IRM Slt Fortes doses: ml=>40% de nephropathie ( Creat de 0.6) Fortes doses: ml=>40% de nephropathie ( Creat de 0.6) 60cc de gado(0.5ml/l) equivalent a 14cc de contraste (300mg/ml). A doses attenuantes egales, gado est 6.25 fois plus toxique que le contraste 60cc de gado(0.5ml/l) equivalent a 14cc de contraste (300mg/ml). A doses attenuantes egales, gado est 6.25 fois plus toxique que le contraste PAS DEPASSER 0.3 MMOL/kG Nephrogenic systemic fibrosis Nephrogenic systemic fibrosis

25 NEPHROGENIC SYSTEMIC FIBROSIS Nephrogenic fibrosing dermopathy Nephrogenic fibrosing dermopathy Alerte FDA cas Alerte FDA cas Agent srt Gadodiamide Agent srt Gadodiamide Doses +++ (angio-IRM) Doses +++ (angio-IRM) Eviter quand stade 4 0u 5 dIRC Eviter quand stade 4 0u 5 dIRC Pas de trt, prevention Pas de trt, prevention Hemodialyse Hemodialyse

26

27 TRT Peri-KT Diuretiques NON sf surcharge solomon,N Engl J Med 94 Diuretiques NON sf surcharge solomon,N Engl J Med 94 Dopamine NON Barrett N Engl J Med 1994 Dopamine NON Barrett N Engl J Med 1994 Vasodil:Fenoldopam Stone JAMA 2003; Teirstein, Am J Cardiol 2006 Vasodil:Fenoldopam Stone JAMA 2003; Teirstein, Am J Cardiol 2006 HEMODIALYSE Cruz Am J Kidney Dis 2006 NON HEMODIALYSE Cruz Am J Kidney Dis 2006 NON Eviter aminoglycosides, AINS… Eviter aminoglycosides, AINS… Ne pas arrêter IEC Ne pas arrêter IEC N acetyl cysteine CLASSE 2B N acetyl cysteine CLASSE 2B

28 N ACETYL CYSTEINE Agent cyto-protecteur contre la lesion oxydative, vasodilatation par NO Agent cyto-protecteur contre la lesion oxydative, vasodilatation par NO Etudes contradictoires: Pas cher, bien tolere (22 etudes et 12 metaanalyses). De 0 a 50% damelioration Etudes contradictoires: Pas cher, bien tolere (22 etudes et 12 metaanalyses). De 0 a 50% damelioration La + Grde: 2200Pts AmJle Med2004: réduction de 27% NS La + Grde: 2200Pts AmJle Med2004: réduction de 27% NS 600mg/12h. 1200mg N Engl J Med IV? 600mg/12h. 1200mg N Engl J Med IV?

29

30 MONITORING Creat a 24h et 48h si GFR inf 60 Creat a 24h et 48h si GFR inf 60 Dans CIN sévère creat 44umol dans les 24h sinon décharge Dans CIN sévère creat 44umol dans les 24h sinon décharge Besoin de 10jrs pour normalisation creat Besoin de 10jrs pour normalisation creat

31 Syndrome cardio-renal Syndrome cardio-renal Nephropathie post-contraste Nephropathie post-contraste Marqueurs enzymatiques Marqueurs enzymatiques IEC IEC

32 "any amount of myocardial damage... implies an impaired clinical outcome for the patient" and there is "no discernible threshold below which an elevated value of cardiac troponin would be deemed harmless" ESC, ACC

33 Tropo T et I Svt élevé sans souffrance myocardique Svt élevé sans souffrance myocardique Trop I > Trop T Trop I > Trop T Dosage séquentiel Dosage séquentiel TROP T marqueur pronostic Khan Circulation 2005 TROP T marqueur pronostic Khan Circulation 2005 Seuil TropT= 0.1 au lieu de 0.01ug/l Seuil TropT= 0.1 au lieu de 0.01ug/l Trop I = 0.6 au lieu de 0.1ug/l Trop I = 0.6 au lieu de 0.1ug/l CPK: IRT: reste <à 3 fois la nle CPK: IRT: reste <à 3 fois la nle Dialysé= élevé chez 30 à 70% Dialysé= élevé chez 30 à 70% Freda et al J Am Coll Cardiol 2002 Apple et al, Circulation 2002

34

35 Faire Trop I Ou dosage séquentiel TropT et CPK

36 BNP GFR inversement relié au taux de BNP GFR inversement relié au taux de BNP Seuil différent Seuil différent BNP souvent élevé sans IC clinique, à cause de lexpansion volémique ou HVG BNP souvent élevé sans IC clinique, à cause de lexpansion volémique ou HVG Ne juger sur la BNP que si basse! Ne juger sur la BNP que si basse! NproBNP excretion renale (seuil = 1200 aulieu de 450) NproBNP excretion renale (seuil = 1200 aulieu de 450)

37 Syndrome cardio-renal Syndrome cardio-renal Nephropathie post-contraste Nephropathie post-contraste Marqueurs enzymatiques Marqueurs enzymatiques IEC IEC

38 Introduction des IEC Diminution de la GFR Diminution de la GFR Hyperkaliemie (en moy 10%) Hyperkaliemie (en moy 10%) Reponse aux diuretiques? Reponse aux diuretiques?

39 GFR et IEC Slt 10 a 20% GFR Slt 10 a 20% GFR 0.1 a 0.2 mg/dL (10 a 20 µmol/L) avec chez 11% de 100% de la creat 0.1 a 0.2 mg/dL (10 a 20 µmol/L) avec chez 11% de 100% de la creat Souvent ds la 1ere semaine puis stabilisation Souvent ds la 1ere semaine puis stabilisation Patients a risque…. Patients a risque….

40 PATIENTS A RISQUE Fortes doses de diuretiques Fortes doses de diuretiques Hypotension relative (PAM 75mmHg) Hypotension relative (PAM 75mmHg) Natremie 137 meq/L Natremie 137 meq/L Maladie renovasculaire importante Maladie renovasculaire importante Dosage de renine plasmatique inefficace Dosage de renine plasmatique inefficace Evidemment: Stenose bil art renales Evidemment: Stenose bil art renales

41

42 RECOMMENDATIONS Commencer par de petites doses Commencer par de petites doses Diminution transitoires des diuretiques Diminution transitoires des diuretiques Mesure a 1 semaine de creat et K Mesure a 1 semaine de creat et K

43 BREF, Prendre le rein en considération car facteur pronostic Prendre le rein en considération car facteur pronostic CIN: Visipaque+Hydratation+Exomuc CIN: Visipaque+Hydratation+Exomuc Juger adroitement les taux enzymatiques Juger adroitement les taux enzymatiques Introduire les IEC en prévoyant leurs effets Introduire les IEC en prévoyant leurs effets


Télécharger ppt "Le REIN VU PAR LE CARDIOLOGUE Dr Zena Kadri Maalouf Dr Zena Kadri Maalouf Hôtel Dieu de France Hôpital Rizk."

Présentations similaires


Annonces Google