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29 janvier 2008 Dr Sophie NARCISSE, S.A.M.U. 45 Prise en charge des Traumatismes Crâniens non chirurgicaux.

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1 29 janvier 2008 Dr Sophie NARCISSE, S.A.M.U. 45 Prise en charge des Traumatismes Crâniens non chirurgicaux

2 Epidémiologie consultations aux urgences

3 Epidémiologie Contexte (piétons 26%)

4 6 mois2 ans Autonomie51%71% Incapacité moyenne28%17% Incapacité sévère15%10% Végétatif4%2% Devenir des TC

5 Recommandations générales Classification de Masters - Cf. conférence de consensus SRLF (Tours. 1990) Tout traumatisme crânien doit être classé selon son risque évolutif d'après les groupes de Masters. indispensable pour : –demande des examens d'imageries –conduite à tenir selon : notion de PC certaine, amnésie post-traumatique, agitation, troubles mnésiques…

6 Classification de Masters TDM cérébrale rapide particulièrement utile pour décision d'un transfert et/ou d'un geste neurochirurgical et d'une sortie rapide du malade. Score de Glasgow < 13 groupe 3 de Masters implique une tomodensitométrie en urgence

7 Classification de Masters GROUPE 1GROUPE 2GROUPE 3 Pas de radiographie du crâne En l'absence de scanographie : Radiographie du crâne possible Surveillance clinique Pas de radiographie du crâne Retour au domicile avec surveillance et Information Pas de signes de gravité et amélioration Si surveillance à domicile impossible: hospitalisation brève Signes de gravité et ou aggravation Scanographie et milieu neurochirurgical

8 Classification de Masters GROUPE 1 (risque faible) Signes Patient sans symptôme Maux de tête Sensation de vertiges Hématome, blessure, contusion du cuir chevelu Absence de signe de groupe 2 et 3 Conduite à tenir Il n'y a pas lieu de Prescrire une radiographie. Il est impératif en revanche : - de retranscrire l'examen clinique par écrit, - d'informer le patient verbalement et par écrit de la surveillance à réaliser au domicile pour les jours suivants. Si la surveillance est possible, le retour à domicile est autorisé

9 Classification de Masters GROUPE 2 (risque modéré) Signes - Histoire peu fiable des circonstances de l'accident, - Prise de substance pouvant interférer avec la conscience (alcool, drogue... ) - Suspicion de fracture clinique - Lésion pénétrante - Modification de la conscience au moment de l'accident ou dans les suites immédiates ou amnésie après l'accident, - Crise d'épilepsie ou convulsions après l'accident, - Vomissements - Maux de tête progressivement croissants. Conduite à tenir C.H. sans scanner : radiographie de crâne : trait de facture = alors motif de transfert vers C.H. avec scanner. C.H. avec scanner, 2 attitudes possibles : - soit simple surveillance (24 à 48 heures habituellement) et réalisation d'un scanner selon l'évolution, - soit scanner d'emblée avec retour à domicile si le scanner est normal avec instructions écrites de surveillance.

10 Classification de Masters GROUPE 3 (risque élevé) Signes -Altération du niveau de conscience -Diminution progressive de l'état de conscience -Signes neurologiques -Plaie pénétrante -Modification du relief osseux lors de la palpation -Polytraumatisme : associations avec dautres lésions - mise en Jeu du pronostic vital Conduite à tenir -Radios du crâne inutiles -Scanner en urgence et transfert en neurochirurgie selon les données du scanner.

11 Classification de Masters = Ex. document à remettre au patient Madame, Monsieur, Une personne de votre entourage vient d'être victime d'un traumatisme crânien. L'examen effectué par le médecin des urgences est rassurant : le retour à domicile est sans risque. Néanmoins, votre surveillance sera attentive pendant les quarante-huit heures. Durant la journée, surveillez son comportement : est-il somnolent ? a-t-il des troubles de la conscience ? a-t-il son activité et ses jeux habituels. ? présente-il des troubles de l'équilibre ou des vertiges lors de la marche ? présente-t-il des difficultés à bouger un bras ou une jambe ? Durant la nuit, vous devez le réveiller toutes les trois heures pour vérifier sa conscience (voir s'il vous répond correctement) Votre surveillance portera aussi sur son état général : vomit-il fréquemment ? souffre-t-il d'un mal de tête, de façon intense et prolongée, ne cédant pas au suppositoire ou au cachet de Doliprane (ne lui donnez pas d'aspirine) ? pleure-t-il ou gémit-il sans cesse ? se plaint-il de voir trouble ou louche-t-il ? Dans le cas de l'apparition d'un ou de plusieurs de ces signes, il convient de prendre contact rapidement avec un médecin quelle que soit l'heure du jour ou de la nuit et de ramener la victime vers un hôpital afin d'effectuer des examens complémentaires. Pour cela, vous pouvez joindre : votre médecin de famille, les urgences de l'hôpital le plus proche de votre domicile le SAMU en composant le 15 Le Médecin du service Des radiographies du crâne ont été effectuées / Des radiographies du crâne n'ont pas été effectuées

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13 PHYSIO - PATH LCR : Liquide CéphaloRachidien PPC : Pression de Perfusion Cérébrale HTIC : HyperTension IntraCranienne DSC : Débit Sanguin Cérébral PAM : Pression Artérielle Moyenne PIC : Pression Intra Cranienne ACSOS : Agressions Cérébrales Secondaires dOrigine Systémique

14 PHYSIO - PATH Pression Artérielle Moyenne PAM = PAD + 1/3 (PAS – PAD) Pression de Perfusion Cérébrale PPC = PAM - PIC

15 PHYSIO - PATH Le TC grave = 2 types d agressions cérébrales ATTEINTE TRAUMATIQUE Œdème cérébral PIC & DSC ISCHEMIE CEREBRALE Définitive Prévention ACSOS

16 70 % LCR 20 % SANG 10 % PIC = 10 mm Hg La PIC résulte de l équilibre Contenant / Contenu

17 Cerveau Sang LCR L HTIC résulte d un conflit despace entre les constituants

18 Zone de sécurité Volume cérébral PIC Zone de transition Zone de danger Epuisement des Mécanismes compensateurs Engagement cérébral

19 DSC = PAM - PIC DSC = R Variable Constant Compense les de PAM la PAM compensée par les résistances Le DSC reste constant = Autorégulation

20 DSC = PAM - PIC DSC = R Le TC est une situation où la PIC est élevée PAM - PIC doit rester > 60 mm hg Gravité d un état de choc Le DSC devient exclusivement dépendant de la PAM et de la PIC

21 Traumatiques Directes Indirectes (rotation, translation) Ischémiques dues au trauma dues aux ACSOS AGRESSIONS CEREBRALES

22 AGRESSION TRAUMATIQUE Cuir chevelu: Scalp (hémorragique) Crane: Fractures simples, embarrures Cerveau: Contusion, plaie Vasculaires: Hémorragie, hématome LESIONS DIRECTES : dues à l impact

23 AGRESSION TRAUMATIQUE LESIONS INDIRECTES : par translation

24 Lésions superficielles AGRESSION TRAUMATIQUE LESIONS INDIRECTES : par translation

25 Lésions profondes: Dilacération de la substance blanche AGRESSION TRAUMATIQUE LESIONS INDIRECTES : par rotation

26 AGRESSIONS ISCHEMIQUES 1. dues au TRAUMATISME 2. dues aux EFFETS SYSTEMIQUES ACSOS : Agressions Cérébrales Secondaires dOrigine Systémique

27 Secteur cérébral Secteur sanguin HTIC PPC = PAM - PIC < 60 mm Hg Ischémie cérébrale AGRESSION ISCHEMIQUE

28 Traumatisme crânien Lésions BHE, cellules, vaisseaux Oedème => secteur cérébral & sanguin HTIC PPC = PAM - PIC < 60 mm Hg Ischémie cérébrale

29 AGRESSION ISCHEMIQUE Œdème vasogénique Œdème cytotoxique HTIC Douleur Fièvre Hypercapnie Hyperglycémie Convulsions Hypoxie Accident Cérébral Secondaire d Origine Systémique ACSOS

30 DSC = PAM - PIC DSC = R TC ACSOS Trauma associé s Terrain AGRESSIONS CEREBRALES

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32 MONITORAGE du DSC DSC : PAM - PIC > 60 mmHg PIC capteur intra-crânien PAM prise de PA: brassard ou sanglante DOPPLER TRANSCRANIEN : DTC La V circulatoire du sang des artères sylviennes est corrélée au DSC

33 Os Dure mère Arachnoïde Parenchyme Ventricule 1 (2) (3) 4 Capteur 1: extra dural 2: sous dural 3: intra parenchymateux 4: intra ventriculaire MONITORAGE de la PIC

34 MONITORAGE de la SvJ O2 (1) Extraction d O2 Jug Int Carotide SvJO2 reflète léquilibre besoins/apports en O2 O2 jugulaire (Solde) = O2 carotide(Apport) - O2 extrait (Besoins)

35 MONITORAGE de la SvJ O2 SvJ O2 = Apport en O2 - Besoins en O2 convulsions douleur ° DSC pO2 Hb < 55% Hyperhémie cérébrale Infarctus cérébral > 75%

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37 Score de Glasgow Signes de localisation Signe de souffrance cérébrale Recherche de fracture ouverte Recherche de lésions associées

38 Score de Glasgow (GCS) CALCUL selon louverture des yeux (1-4) la réponse verbale (1-5) la réponse motrice (1-6) INTERET DIAGNOSTIQUE chiffre le coma de 3 à 15 de façon objective permet les comparaisons INTERET PRONOSTIQUE TC grave: GSC 8 GCS 3 : 76% GCS > 9 : < 10% Après traitement ScoreAdulteEnfant < 5 ans Ouverture des yeux 4spontanée idem adulte 3à la demande 2à la douleur 1aucune Meilleure réponse verbale 5orientée 4confusemots 3inappropriéesons 2incompréhensiblecris 1aucune Meilleure réponse motrice 6obéit aux ordres idem adulte 5localise la douleur 4évitement non adapté 3flexion à la douleur 2extension à la douleur 1aucune 15Total15

39 Signes de localisation Pupilles : asymétrie, RPM Déficit SM Paralysie faciale Signes de souffrance cérébrale Convulsions Arythmie respiratoire Décérébration Décortication Permettent de situer la lésion Intérêt pronostique

40 Fracture ouverte Embarrure Écoulement (sang, LCR) Lésions associées VOISINAGE: Cou (rachis, Vx), Face A DISTANCE: Thorax, abdomen etc ABT Vaccinations Facteurs aggravants: ACSOS Défaillance cardio-respiratoire Fièvre Convulsions Anémie

41 La clinique est évolutive répéter les examens La clinique est modifiée par les traitements le terrain les lésions associées les défaillances associées Sédation Morphiniques Curares Tranquillisants Alcool Drogues Déficit pré Oculaires Médullaires Défaillances Respiratoires Circulatoires Sur place … conscient Aux urgences … comateux

42 La TDM CEREBRALE DESCRIPTION Os Parenchyme Hémorragies et hématomes Œdème (ligne médiane, ventricule) Pneumencéphalie INDICATIONS Troubles de conscience (même fugaces) ou équivalents Signes de localisation Embarrure et plaie crânio-cérébrale

43 AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES BILAN TRAUMATO Rx - TDM Rachis cervical Echo doppler carotidien Selon les cas : … BIOLOGIE Hb Gazométrie Glycémie Alcoolémie et recherche de drogues +/- toxiques

44 COMPLICATIONS EXTRA CEREBRALES Tbles hydro-électrolytiques Phlébite - EP Instabilité cardio respiratoire Escarres Sepsis Dénutrition CEREBRALES Engagement Méningites Séquelles

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46 VENTILATION Voies vectrices Plèvres O2 +/- VC ( Intubation) Hémodynamique et ventilation 1° bilan neurologique Recherche de lésions associées HEMODYNAMIQUE Expansion Inotrope Vasoconstricteur Choix de lhôpital receveur Contrôle des détresses vitales MISE EN CONDITION Monitoring Minerve, Attelle Coquille Douleur Sur PLACE

47 Contrôle des détresses vitales Respiratoire Hémodynamique Examen clinique 1° bilan neuro (GCS …) Recherche de lésions associées (cou) Mise en condition de transport Minerve, coquille, antalgique … Sur PLACE

48 Mise en condition Protocolée et systématique… Conférence de Consensus - TC Grave LIGNES DE CONDUITE SENS INTERDITS

49 Immobilisation, collier cervical VVP, prélèvements, sérum phy; pas de G5% ; pas de soluté hypotonique (RL..) Remplissage pour assurer PAM donc PPC (DSC) ; macromolécules; amines si nécessaires (noradrénaline ++) GCS 8 => intubation systématique; protocole ISR (Crush induction : eto – celo - Sellick) Mise en condition

50 Lhypotension tue. Dans les premières 24h, PAS < 90 mmHg pendant plus de 5 minutes => mortalité x 2,5

51 Prévenir ACSOS : maintenir –PAM = 90 PAS > 120 mmHg –Pa0 2 (>60 mmHg)Sp02 > 95% –PCO 2 EtC02 –37°C –Attention anémieHb 10 g/dl –Pupilles, HTIC Mise en condition

52 Mise en condition complète; traitement complet; mannitol si nécessaire (signes dengagement) Pas de perte de temps inutile, orientation vers plateau technique adapté et prévenu donc prêt.

53 Transport rapide, monitoré.. Surveillance +++ et adaptation –Ventilation –Perfusion (remplissage, amines) –Sédation - analgésie –Neuro… signes dengagement : Mannitol® 20%, 250 ml en 20 minutes Mise en condition

54 AUX URGENCES….? = au déchoquage Poursuite du contrôle cardio-respiratoire Sédation antalgie Contrôle HTIC 2° bilan neurologique Recherche de lésions associées Bilan biologique Radiologique

55 SORTIE des URGENCES Blocs opératoires Explorations complémentaires Réanimation Mobilisation = Risque d agression cérébrale Une mauvaise destination aggrave le Pronostic Vital Chirurgie d hémostase TDM cérébrale Neurochirurgie Autres blocs urgents Réanimation HSD opéré < 4h Récup: 60% 30% HSD opéré > 4h Récup: 10% 70%

56 Surveillance Agressions ischémiques Prévention du iatrogène Traitement de l HTIC Hémodynamique Ventilation Évolution neuro. PIC DSC SvJO2 Clinique TDM EEG CONTROLER Fièvre douleur convulsion hématose PA etc Escarres Nutrition Nursing Infections Surveillance ABT Vaccin Thrombophlébite Anticoag ?? Drainage du LCR KT intra ventricul Hyperventilation pCO2 35 Position Buste à 30° Mannitol Effet suspensif 160g Na / l EN REANIMATION

57 …. Merci de votre attention.


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