François Boucher MD, FRCPC

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1 François Boucher MD, FRCPC
L'Otite moyenne aigue François Boucher MD, FRCPC

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3 Objectifs Sciences fondamentales : Réviser les définitions suivantes :
myringite otite moyenne aiguë otite moyenne avec effusion Décrire l'incidence de l'OMA Enumérer les facteurs prédisposants des OMA chez l'enfant Nommer les agents infectieux responsables des OMA Décrire les complications aiguës et chroniques associées aux otites : mastoïdite et otite moyenne avec épanchement.

4 Objectifs Compétences cliniques
Décrire les manifestations cliniques de l'OMA par rapport à l'otite moyenne avec effusion Décrire l'examen otoscopique suggestif de l'OMA Décrire le suivi de l'enfant qui fait une otite

5 Objectifs Thérapeutique
Nommer les critères qui déterminent le traitement de l'OMA chez l'enfant : observation versus antibiothérapie Nommer les antibiotiques qui sont recommandés en première ligne pour l'OMA Reconnaître les éléments qui indiquent un échec du traitement Nommer les autres traitements de l'OMA : analgésie, gouttes otiques, traitements adjuvants. Déterminer quand référer en ORL pour une évaluation

6 Incidence de l'OMA PLus fréquente entre 6 et 12 mois
Fréquente avant 4 ans Avant 3 ans, 50% des enfants auront eu au moins deux épisode d'OMA

7 Examen otoscopique

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33 Cholestéatome

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36 "Stérile" 28% S. pneumoniae 38% S. aureus 2% S. pyogenes 3%
OMA : Étiologie "Stérile" 28% S. pneumoniae 38% S. aureus 2% S. pyogenes 3% M. catarrhalis 10% H. influenzae 27%

37 Étiologie de l'OMA: tendances récentes
Avec l'immunisation contre H. influenzae et S. pneumoniae des jeunes enfants, on observe: Une augmentation de la prévalence des H. influenzae non-typables (de 39% à 52%) chez les enfants de 7 à 24 mois Une diminution des isolats de S. pneumoniae (de 49% à 34%) Un accroissement de la prévalence des souches non-vaccinales de S. pneumoniae Block, SL. PAS Annual Meeting May 3-6, 2004; Seattle, WA

38 OMA: Agents bactériens
Nil 4% H. influenzae 29% 5% S. Pneumoniae 49% 2,5% 2,5% 5% 28% M. Catarrhalis 3% Autres Ruohola et al. CID 2006;43:1417

39 Virus 70% OMA: Rôle des virus Picornavirus 41% Rhinovirus 20% VRS 14%
Enterovirus 10% Other 9% VRS 14% Parainfluenza 6% Bocavirus 4% Influenza A 2% Metapneumovirus 2% Coronavirus 2% Virus 70% Ruohola et al. CID 2006;43:1417

40 Résistance à la pénicilline chez S. pneumoniae
Définition Intermédiaire: CMI Péni µg/ml Élevée: CMI Péni. ≥ 2.0 µg/ml Mécanisme Pas une ß-lactamase Modification des PBP Baisse de l'affinité pour les ß-lactamines S'étend de façon variable aux autres ß-lactamines et aux céphalosporines

41 Taux de résistance à la pénicilline du pneumocoque au Québec (CBSN)
% de souches résistantes CBSN Février 2006

42 % de souches résistantes
Prévalence de la résistance à la pénicilline chez le pneumocoque aux États-Unis Vaccination % de souches résistantes : CDC Sentinel Surveillance Network. : CDC Active Bacterial Core Surveillance (ABCs), & EIP.

43 Other antibiotic resistance in S. pneumoniae
Canadian Bacterial Surveillance Network, February 2004 LSPQ 1999

44 Résistance du pneumocoque aux macrolides
Deux mécanismes principaux: Efflux : mefE (50%). CMI ≈ 1–32 µg/ml: Phénotype M Ribosomal : ErmB (50%). CMI ≥ 64 µg/ml: Phénotype MLSB La signification clinique de la résistance par efflux est douteuse: on ne constate habituellement pas d'échec thérapeutique La résistance à la clindamycine est un excellent marqueur de la résistance élevée, de nature ribosomale ( MLSB ), aux macrolides Conly JM. Can J Inf Dis 2002;13(1):13-16

45 Corrélation entre le phénotype et la CMI
MIC Érythromycine (g/mL) No. de souches 10 20 30 40 50 0.01 0.02 0.03 0.06 0.12 0.25 0.5 1 2 4 8 16 32 64 Efflux + Ribosomal Ribosomal (MLSB) Efflux (M) Sensible >64 Nagai K, et al. In: 40th ICAAC; September 17-20, 2000; Toronto, ON.

46 Pneumocoque résistant à la pénicilline: Facteurs de risque
Enfant en garderie Antibiotiques reçus récemment ( < 1 mois ) Jeune âge ( ≤ 3 ans ) Kellner, J. Arch Pediatr Adolesc Med May;153(5):

47 Pneumocoque résistant aux macrolides: Facteurs de risque
Usage récent d'antibiotiques macrolides Macrolides à demi-vie prolongée (Baquero F. J Chemother Hyde TB, JAMA 2001) Age inférieur à 5 ans Acquisition nosocomiale Résistance à la pénicilline Moreno S. Clin Inf Dis 1995;20:

48 Résistance aux macrolides suivant un traitement aux macrolides
Figure 2: Temporal changes in the proportion of macrolide-resistant streptococci after azithromycin and clarithromycin use Data shown are for all 204 volunteers followed through to day 42, and for 99 volunteers followed through to day 180. Error bars are 95% CI. Malhotra-Kumaret al. Lancet 2007; 369: 482–490

49 Subcommittee on Management of Acute Otitis Media.
Pediatrics 2004(5):113:1451.

50 AAP/AAFP Practice guideline Recommandation 1
Pour poser un diagnostic d'OMA, le clinicien devrait confirmer une histoire clinique récente de début aigu, identifier des signes positifs d'épanchement de l'oreille moyenne, et rechercher la présence de signes et symptomes d'inflammation de l'oreille moyenne. (Recommandation basée sur des études observationnelles et une prépondérance du bénéfice sur le risque) Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

51 Définition de l'OMA: Un diagnostic précis est essentiel!
1. Début récent, habituellement subit, de signes et symptomes d'inflammation de l'OM. ET 2. La présence d'un épanchement objectivé par l'un des signes suivants: Bombement de la membrane tympanique Mobilité réduite ou absente de la membrane tympanique Un niveau liquide derrière la membrane tympanique Une otorrhée Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

52 Définition de l'OMA: Un diagnostic précis est essentiel!
3. Signes et symptomes d'une inflammation de l'OM Érythème évident de la MT, OU Otalgie évidente (inconfort clairement relié aux oreilles résultant en une interférence avec les activités normales ou le sommeil) Un épanchement de l'OM avec des signes de maladie systémique n'est pas suffisant pour poser un diagnostic d'OMA En cas de doute: attendre et réévaluer Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451. Paradise et al, Pediatrics Wald E. PIDJ 2003.

53 AAP/AAFP Practice guideline Recommandation 2
La prise en charge de l'OMA devrait inclure une évaluation de la douleur. Lorsque présente, le médecin devrait recommander un traitement spécifique de cette douleur. (Forte recommandation basée sur des études cliniques randomisées et une prépondérance du bénéfice sur les risques) Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

54 Traitement de l'OMA: Traitement symptomatique
Antipyrétiques Acétaminophène 15 mg/kg/dose q 4-6 heures Ibuprofen 10 mg/kg/dose q 6-8 heures Auralgan™ (Antipyrine + Benzocaine) Arch Pediatr Adolesc Med Jul; 151(7): Autres mesures Réévaluer l'enfant si les symptomes persistent plus de 48 heures Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

55 Traitement de l'otalgie dans l'OMA
Modality Comments Acetaminophen, Ibuprofen Effective analgesia for mild to moderate pain. Readily available. Mainstay of pain management for acute otitis media. Home remedies (no controlled studies that directly address effectiveness). Distraction, External application of heat or cold, Oil May have limited effectiveness. Topical agents Benzocaine (Auralgan®) Naturopathic agents (Otikon®) Additional, but brief, benefit over acetaminophen in patients older than 5 y. Homeopathic agents No controlled studies. Narcotic analgesia with codeine analogs Effective for moderate or severe pain. Requires prescription, risk of side effects. Tympanostomy/myringotomy Requires skill and entails potential risk. Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

56 AAP/AAFP Practice guideline Recommandation 3A
L'observation sans prescription d'antibiotiques chez un enfant présentant une OMA non compliquée est une option chez certains enfants sélectionnés sur la base de la certitude diagnostique, l'âge du patient, la sévérité de la maladie, et l'assurance d'un suivi. (Option basée sur des études randomisées avec certaines limitations, et une prépondérance relative des bénéfices sur les risques) Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

57 OMA: Étiologie Nil 4% H. influenzae 29% 5% S. Pneumoniae 49% 2,5% 2,5%
28% M. Catarrhalis 3% Autres Ruohola et al. CID 2006;43:1417

58 Critères de traitement ATBT vs observation chez les enfants présentant une OMA
Age Diagnostic assuré Diagnostic incertain < 6 mois Antibiotiques 6 mois - 2 ans Antibiotiques si OMA sévère; Option d'observation si maladie non sévère ≥ 2 ans Option d'observation Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

59 Qu'entend-on par "Option d'observation" et "OMA sévère" ou non?
L'observation est une option appropriée seulement à la condition que le suivi puisse être assuré, et que des antibiotiques soient prescrits en cas de persistance ou d'aggravation des symptomes. Une OMA non sévère se présente avec une otalgie légère ("mild") et une fièvre < 39°C durant les dernières 24 heures. Une OMA sévère est constituée par une douleur modérée à sévère, OU une fièvre > 39°C. Un diagnostic certain d'OMA rencontre les trois critères suivants: 1) Début rapide, 2) épanchement ET 3) inflammation Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

60 AAP/AAFP Practice guideline Recommandation 3B
Si le clinicien a décidé de donner un antibiotique, l'amoxicilline devrait être prescrite pour la majorité des enfants. (Option basée sur des études randomisées avec certaines limitations, et une prépondérance des bénéfices sur les risques) Lorsque l'amoxicilline est utilisée, une dose de 80 à 90 mg/kg par jour devrait être prescrite. (Option basée sur une extrapolation d'études microbiologiques, et une prépondérance des bénéfices sur les risques) Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

61 AAP/AAFP Practice guideline Recommandation 4
Si la réponse clinique n'est pas favorable en-dedans de 48 à 72 heures, le clinicien doit réévaluer le patient afin de confirmer l'OMA et d'exclure d'autres causes de ses symptomes. Si une OMA est confirmée chez un enfant initialement mis en observation, sans antibiotiques, le clinicien devrait commencer le traitement antibiotique. Si le patient avait initialement reçu des antibiotiques, ceux-ci devraient être modifiés. (Recommandation basée sur des études d'observations et une prépondérance du bénéfice sur le risque) Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

62 OMA: Choix d’antibiotiques de seconde ligne
Dosage Intervalle Amoxicillin/Clav. (Clavulin BID™) mg/kg/j BID à TID Cefprozil (Cefzil™) 30 mg/kg/j BID Cefuroxime axetil (Ceftin™) 40 mg/kg/j TID Ceftriaxone (Rocephin™) 50 mg/kg/j IM ou IV ID x 1 ou 3 jours Clarithromycine (Biaxin™) 15 mg/kg/j Azithromycine (Zithromax™) 10 puis 5 mg/kg/j ou 10 mg/kg/j ID x 4 ID x 3 Clindamycine (Dalacin™)

63 Immediate treatment vs "Wait and See"
Emergency service Yale-New-Haven Enfants 6 mois à 12 ans avec OMA "Standard Prescription" = SP vs WASP Ibuprofen 10 mg/kg q4-6h Otic drops 4 gttes q2h PRN Variables dépendantes… Antibiotiques vs pas d'antibiotiques Résultats cliniques à 4-6 jours et jours Spiro DM. JAMA. Sept 2006

64 Immediate treatment vs "Wait and See"
4-6 jours WASP (N=138) SP (N=145) Atbt reçus 38% 87%* Fièvre 2.0 jours 1.7 jours Otalgie (N) 85 (64%) 80 (67%) Otalgie (durée) 2.4 days 2.0 days* Visites au médecin 13 11 Diarrhée 10% 31%* Vomissements 1.5 jours 1.2 jour Spiro DM. JAMA. Sept 2006

65 AAP/AAFP Practice guideline Recommandation 5
Les cliniciens devraient encourager la prévention de l'OMA par la réduction des facteurs de risque modifiables. (Option basée sur des études d'observation de qualité, et une prépondérance des bénéfices sur les risques) Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

66 Facteurs de risque non modifiables
Jeune âge Sexe masculin Premier épisode avant l’âge de 6 mois Frère ou sœur ayant eu OM récurrentes Atopie Trisomie 21 Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

67 Facteurs de risque modifiables
Lait maternisé vs allaitement maternel (premiers 6 mois) Bouteille au lit Garderie Suce entre 6 et 12 mois Tabagisme passif Fente palatine Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

68 AAP/AAFP Practice guideline Recommandation 6
Médecines complémentaires et alternatives dans le traitement de l'OMA. (Aucune recommandation n'est faite, sur la base de données limitées et controversées.) Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004(5):113:1451.

69 OMA : Durée abrégée du traitement
32 études randomisées de 1966 à 1998 Conclusions : 5 jours équivalents à 10 jours chez l'enfant > 2 ans OMA non-compliquée Pas de co-morbidité Pas d'OMA récurrente ( probablement ) Pas de données suffisantes chez l'enfant de ≤ 2ans Avantages attendus : Meilleure compliance Coûts moindres Diminution de la pression de sélection Kozyrskyj et al. JAMA.1998; 279: Cochrane 1999.

70 OMA : Quoi faire quand rien ne fonctionne ?
Échec : lorsque récidive en < 7 jours après Rx Persistance : persistance des symptomes après 1-2 traitements d'antibiotiques Récurrences fréquentes : ≥ 3 / 6 ou ≥ 4 / 12 mois Moyens à envisager en cas d'échec : Utiliser d'emblée doses élevées d'Amoxil™ Contrôler les facteurs de risque Ceftriaxone IM x 3 jours (Leibovitz PIDJ 2000;19:1040-5) Considérer la chirurgie ( paracentèse ± TTT )

71 OMA : Prévention des récidives
Antibiotiques prophylactiques Amoxicilline mg/kg/jour ÷ ID TMP/SMX 4/20 mg/kg/j ÷ ID Sulfisoxazole mg/kg/j ÷ ID Toute la saison (jusqu’au printemps) Tubes trans-tympaniques Si récidive malgré antibioprophylaxie, ou épanchement › 3 mois Vaccin anti-grippal Vaccin conjugué anti-pneumococcique: Prevnar™

72 Sinusite aigue chez l'enfant

73 Objectifs Sciences fondamentales
Décrire les particularités anatomiques des sinus chez l'enfant Nommer les agents causals et prédisposant de la sinusite Compétences cliniques Décrire les symptômes de la sinusite Déterminer quand il est nécessaire de faire une investigation radiologique de la sinusite Nommer des complications de la sinusite

74 Objectifs Thérapeutique
Décrire les critères de traitement de la sinusite Nommer les traitements de la sinusite

75 Définitions Sinusite: Inflammation aiguë ou chronique de la muqueuse qui tapisse un sinus osseux paranasal, avec ou sans atteinte du périoste sous-jacent, purulente ou non peut être d'origine infectieuse, soit bactérienne ou virale, allergique, ou, encore peut provenir d'un abcès dentaire qui affecte un os maxillaire supérieur. La sinusite peut être, d'après la localisation, ethmoïdale, frontale, maxillaire ou sphénoïdale. Pansinusite: quand tous les sinus d'un même côté de la face ou des deux côtés de la face sont atteints.

76 Définitions Sinusite aigue: >10 jours, < 4 semaines
Sinusite subaigue: 1 à 3 mois Sinusite chronique: > 3 mois 

77 Sinus: anatomie

78 Évolution des sinus selon l'âge
Pneumatisation débute au 3-4ème mois de la vie fétale Les sinus maxillaires sont les premiers à se développer Nouveau-né: ébauche des sinus ethmoides et maxillaires 9 ans – sinus maxillaires matures; frontaux et sphénoides en début de pneumatisation 18 ans – sinus frontaux et sphénoides matures

79 Sinus: anatomie selon l'âge

80 Sinus: Aspects radiologiques
Source: University of Arkansas for Medical Sciences

81 Sinus: Aspects radiologiques
Source: University of Arkansas for Medical Sciences

82 Sinus: Aspects radiologiques
SMV = Submentovertex view Source: University of Arkansas for Medical Sciences

83 Sinus: Aspects radiologiques
Source: University of Arkansas for Medical Sciences

84 Sinus: Aspects radiologiques
Source: University of Arkansas for Medical Sciences

85 Sinus: Aspects radiologiques
Source: University of Arkansas for Medical Sciences

86 Symptomes de la sinusite
ENFANTS ADULTES Toux grasse Obstruction nasale Halitose Respiration buccale Rhinorrhée purulente Rhinorrhée > 10 jours Oedème palpébral Céphalées frontales "Conjonctivite" Douleurs dentaires Fièvre AAP. Clinical Practice Guideline: Management of sinusitis. Pediatrics 2001

87 Symptomes de la sinusite vs rhinite simple
Critère de durée (Wald, 1991): IVRS: 7-9 jours Sinusite: ≥ 10 jours

88 Critères de diagnostic clinique de la sinusite chez l’enfant
Sinusite aigue Symptomes persistants ou sévères Durant depuis moins de 30 jours Symptomes persistants Dure plus de jours, mais moins de 30 Rhinorrhée et toux Symptomes sévères Fièvre ≥ 39ºC Rhinorrhée purulente depuis ≥ 4 jours Enfant semble malade (non toxique…) AAP. Clinical Practice Guideline: Management of sinusitis. Pediatrics 2001

89 Radiographie des sinus
Radiographie des sinus: 3 incidences Après l’âge de 1 an Pas d'utilité avant 1 an Pas toujours essentielle au diagnostic Recommandée après 6 ans… La sinusite existe-t-elle chez l’enfant de moins d’un an ? Cellules sinusales trop étroites « Rhinite purulente » plus probable AAP. Clinical Practice Guideline: Management of sinusitis. Pediatrics 2001

90 Sinusite: Microbiologie
Sinusite aigue et subaigue: Streptococcus pneumoniae: 30-40% Haemophilus influenzae: 20% Moraxella catarrhalis: 20% Adenovirus, parainfluenza, influenza, rhinovirus: 10% Sinusite chronique: ? Résultats paradoxaux Anaérobes: 0-90%…

91 Sinusite: Complications
Orbitaires Cellulite préseptale ou orbitale Abcés sous-periosté Abcès intra-orbitaire Névrite optique Ostéomyélite Frontale (Pott puffy tumor) Maxillaire

92 Sinusite: Complications
Intracraniennes Abcès épidural Empyème ou abcès sous-dural Thrombose du sinus caverneux ou sagittal Méningitie Abcès cérébral

93 Sinusite: Algorithme de traitement
Symptomes de sinusite < 4 semaines S. aigue 4-12 semaines S. subaigue > 12 semaines S. chronique < 7 jours Probablement viral > 10 jours Probablement bactérien Antibiothérapie A Absence de réponse en 3-5 jours ou récurrence dans les 2 semaines • Soupconner un organisme résistant • Envisager une tomodensitométrie Consultation ORL Rx symptomatique AAP. Clinical Practice Guideline: Management of sinusitis. Pediatrics 2001

94 Sinusite: Algorithme (suite)
Absence de réponse en 3-5 jours ou récurrence dans les 2 semaines • Soupçonner un organisme résistant • Envisager une tomodensitométrie Antibiothérapie B Antibiothérapie C AAP. Clinical Practice Guideline: Management of sinusitis. Pediatrics 2001

95 Antibiothérapie de la sinusite
Antibiothérapie A Couvre les bactéries les plus fréquentes Amoxicilline Couvre les souches moins sensibles de S. pneumoniae, H. influenzae et M. catarrhalis Céphalos II : Cefprozil™ Clavulin™ Macrolide si allergie : Biaxin™ Couvre les souches résistantes et les anaérobes Ceftriaxone, Clindamycine Combinaison : Céphalos ou Cipro™ ± Clindamycine Antibiothérapie B Antibiothérapie C AAP. Clinical Practice Guideline: Management of sinusitis. Pediatrics 2001

96 Décongestifs nasaux Hydrasense™ Otrivin™
Pas chez les enfants de moins d’un an Sinus Rinse™ Eau (distillée si possible, ou bouillie) 250 mL Sel 1/4 càthé Bicarbonate de soude (baking soda) 1/4 càthé Glycérine 1 càthé Instillations nasales PRN Corticostéroides nasaux Pour les patients avec un terrain atopique Efficace après 2 semaines

97 La pharyngite et l'amygdalite

98 Objectifs Sciences fondamentales
Nommer les principales causes virales et bactériennes de pharyngite et/ou d'amygdalite Compétences cliniques Décrire les symptômes et les signes de la pharyngite Déterminer quels examens complémentaires doivent être faits Décrire les complications de la pharyngite bactérienne et virale : abcès péri amygdalien, abcès rétro-pharyngé, obstruction aiguë des voies respiratoires

99 Objectifs Thérapeutique Expliquer le traitement de la pharyngite

100 Pharyngite: Étiologie
Virale (Adénovirus, entérovirus, EBV) – 80% Bactérienne (Streptocoque du group A) – 20% Autres: Fongiques (Candida) Maladie de Kawasaki Abcès rétropharyngé/périamygdalien (SGA) Epiglottite (Hib, HSV) Trachéite bactérienne (S. aureus) La cause ne peut être diagnostiquée sur la base de la clinique seule

101 Signes et symptomes VIRALE BACTÉRIENNE Age <3 ans ≥3 ans Début
Progressif Subit Fièvre Peu élevée >38°C Clinique Mal de gorge Rhinorrhée, toux Conjonctivite Éruption cutanée Voix rauque Parfois exudats Pétéchies au palais: EBV (+ ADN occipitales) Odynophagie Nausées Douleurs abdominales Adénopathies Exudats ponctiformes Pétéchies au palais: SGA

102 Clinique: Pharyngite à SGA
Âge scolaire (4-13 ans) Rare chez <3 ans Score de McIsaac : Absence de toux Adénopathies cervicales antérieures sensibles Amygdales rouges avec exsudats Fièvre >38°C Âge 3-14 ans Score = 0-1: Pas de culture ni antibiotiques 2-3: Culture de gorge, ATBT si positive 4: Antibiotiques

103 Pharyngite à SGA

104 Pharyngite à SGA

105 Pharyngite à SGA

106 Mononucléose infectieuse

107 Mononucléose infectieuse

108 ?

109 Pharyngite: Complications
Complications de la pharyngite bactérienne à SGA Septiques Récidives fréquentes Scarlatine Adénite cervicale septique Abcès périamygdalien Abcès rétropharyngé Sepsis à SGA Auto-immunes Rhumatisme articulaire aigu Glomérulonéphrite post-streptococcique

110 Pharyngite: Complications
Complications de la pharyngite virale Surtout EBV Obstruction respiratoire haute ET/OU Odynophagie sévère, pouvant entraîner: Déshydratation Dyspnée inspiratoire caractéristique Détresse respiratoire

111 Prise en charge Pharyngite virale pas de traitement antibiotique
Traitement symptomatique : analgésiques - antipyrétiques Pharyngite bactérienne Attendre le résultat d’une culture positive avant de traiter, à moins que le patient ne présente : des signes cliniques de scarlatine des complications de sa pharyngite un contact prouvé avec un Streptocoque du groupe A des antécédents de (RAA)

112 Antibiothérapie de la pharyngite à SGA
La pénicilline demeure l’agent de premier choix à cause de son efficacité, de sa sécurité et de son spectre antibiotique étroit En raison du goût de la suspension de pénicilline V, l’amoxicilline peut être utilisée chez le jeune enfant et semble aussi efficace que la pénicilline V Réévaluer en cas de non-réponse après heures de traitement Pharyngites récurrentes : Céphalosporines Clindamycine Amoxicilline-clavulanate de K

113 La pneumonie de l'enfant

114 Objectifs Sciences fondamentales
Nommer les étiologies de la pneumonie selon l'âge de l'enfant Compétences cliniques Décrire des facteurs et des maladies prédisposant à la pneumonie Décrire les signes et symptômes de la pneumonie chez l'enfant Énumérer les critères d'admission selon la présentation clinique Déterminer les examens paracliniques dans la pneumonie

115 Objectifs Compétences cliniques
Nommer les complications les plus fréquentes de la pneumonie et quand les suspecter Décrire le traitement antibiotique de la pneumonie selon le groupe d'âge Nommer les autres traitements selon la présentation clinique

116 Importance de la pneumonie chez l'enfant
Incidence annuelle 35-40 cas / 1000 enfants / année aux Canada 2-3 fois plus dans les pays pauvres Environ de décès d'enfants dans le monde, à chaque année

117 Étiologie de la pneumonie chez l’enfant
Groupe d’âge Étiologie 1 - 3 mois Pneumonite : Chlamydia trachomatis, VRS, autres virus, B. pertussis mois Pneumonie légère à modérée: VRS, autres virus, S. pneumoniae, Hib, HiNT, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae 2 - 5 ans Virus, S. pneumoniae, Hib, HiNT, M. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae ans M. pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumoniae, Influenza A ou B, Adénovirus, autres virus À tout âge S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, Hib, M. pneumoniae, Adénovirus

118 Facteurs et maladies prédisposant à la pneumonie
Extrêmes de l'âge Non vaccination contre le pneumocoque Déficit immunitaire Cardiopathie congénitale Troubles de déglutition (paralysie cérébrale, incoordination oro-pharyngée, maladies neuro-musculaires) Reflux gastro-oesophagien Malnutrition Communautés autochtones (SARM) Anémie falciforme

119 Symptômes de la pneumonie chez l'enfant
Fièvre Dyspnée Toux Mauvais état général

120 Signes cliniques de la pneumonie chez l'enfant
Tachypnée qui se manifeste par : > 60 respirations par minute si âge < 2 mois > 50 respirations par minute entre 2 et 12 mois > 40 respirations par minute entre 1 et 5 ans > 20 respirations par minute si > 5 ans Tirage intercostal, sous-costal ou sus-sternal Présence de râles crépitants Souffle tubaire Diminution ou asymétrie du murmure vésiculaire TcSaO2 diminuée

121 Symptomes et signes de la pneumonie
La tachypnée est le signe clinique ayant la meilleure vpp (ssb=70%, spc=40-70%) et vpn (vpn = 97%) Tachypnée chez le nourrisson Tachypnée + fièvre chez l'enfant plus âgé En l’absence d’un ensemble de signes et symptômes décrits précédemment, le diagnostic de pneumonie est peu probable Valeur prédictive négative très élevée

122 Indications potentielles d'admission selon la présentation clinique
Âge < 6 mois Enfant toxique ou léthargique Immunodéficience Détresse respiratoire importante Besoin en oxygène Maladie cardiaque ou pulmonaire sous-jacente Pneumonie compliquée Déshydratation, incapacité de s’alimenter Vomissements Non-réponse à une antibiothérapie orale Faible implication parentale pour assurer l’adhésion au traitement

123 Examens paracliniques dans la pneumonie
TcSaO2 FSC, Protéine C-réactive Hémoculture Prélèvement d'ANP pour Recherches virales rapides (Adénovirus, Influenza A et B, VRS… Cultures virales et/ou Chlamydia PCR Influenza A H1N1 Radiographie pulmonaire Postéro-Antérieure & Latérale Au besoin: RxP en décubitus latéraux gauche et droit

124 Complications de la pneumonie
Empyème Pleurésie Insuffisance respiratoire aigue Pneumonie nécrosante: SGA Pneumocoque 19A SARM Abcès pulmonaires

125 Traitement de la pneumonie
Le traitement initial est toujours empirique. Les suggestions thérapeutiques sont modulées par la probabilité d’un germe selon le contexte épidémiologique (ambulatoire ou hospitalier), la présence de facteurs de comorbidité ou la gravité de la pneumonie. Prévention : Éradication du tabagisme à la maison Vaccination : vaccin contre l’Haemophilus influenzae de type b (PediacelMC) ; vaccin conjugué contre le pneumocoque (PrevnarMC, SynflorixMC)

126 Traitement de la pneumonie
Mesures générales de support : Hydratation adéquate Antitussif non recommandé de routine Analgésique/antipyrétique si nécessaire Oxygénothérapie si hypoxémie

127 Autres traitements selon la présentation clinique
Facteurs de résistance du Streptococcus pneumoniae : Âge < 2 ans Prise d’antibiotiques durant les 3 mois précédents Fréquentation de la garderie Hospitalisation durant les 3 mois précédents En cas de fièvre persistant de 48 à 72 heures après le début du traitement ou de détérioration clinique : réévaluer le patient et rechercher les complications (empyème).

128 Traitement empirique selon l'âge et la situation clinique
Groupe d’âge Étiologie 1 - 3 mois Pneumonite : Chlamydia trachomatis, VRS, autres virus, B. pertussis mois Pneumonie légère à modérée: VRS, autres virus, S. pneumoniae, Hib, HiNT, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma pneumoniae 2 - 5 ans Virus, S. pneumoniae, Hib, HiNT, M. pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae ans M. pneumoniae, S. pneumoniae, C. pneumoniae, Influenza A ou B, Adénovirus, autres virus À tout âge S. pneumoniae, S. aureus, S. pyogenes, Hib, M. pneumoniae, Adénovirus

129 Traitement empirique selon l'âge et la situation clinique
Groupe d’âge Remier choix Second choix 1 - 3 mois Clarithromycine ou Azithromycine IV mois Amoxicilline (90 mg/kg/j) Clavulin™, Clarithro, Azithro, Ceftin™ ans Clarithro, Azithro Amoxil, Clavulin™, Ceftin™ À tout âge Pneumonie sévère: hospitaliser Ampicilline ou Cefotaxime IV ± Clarithromycine si bactérie atypique suspectée ou ± Clindamycine si empyème

130 Dosage des antibiotiques dans la pneumonie de l'enfant
Dose Intervalle Amoxicilline mg/kg/j TID Amoxicillin/Clav. (Clavulin BID™) Cefprozil (Cefzil™) 30 mg/kg/j BID Céfotaxime (Claforan™) 200 mg/kg/j IV q8h Clarithromycine (Biaxin™) 15 mg/kg/j Azithromycine (Zithromax™) 10 puis 5 mg/kg/j ou 10 mg/kg/j ID x 3 ID x 4 Clindamycine (Dalacin™) 30 mg/kg/j PO 40 mg/kg/j IV

131 François Boucher MD, FRCPC
Merci! François Boucher MD, FRCPC