TECHNIQUES CHIRURGICALES

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1 TECHNIQUES CHIRURGICALES
Neurochirurgie de la douleur et de la spasticité Cours aux IBODE 2009 Docteur B.Silhouette, Fondation Rothschild

2 Douleurs et spasticités
Douleurs cancéreuses et excès de nociception Douleurs neurologiques Cas particuliers Spasticité segmentaire Spasticité médullaire Spasticité supramédullaire Cours aux IBODE 2009 Docteur B.Silhouette, Fondation Rothschild

3 DÉFINITION DE LA DOULEUR IASP 1976
Une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire ou potentielle et décrite en fonction de cette lésion  les dimensions émotionnelles et sensorielles sont indissociables  Pas de lien direct ni proportionnelle entre lésion et douleur

4 LES DIFFERENTS TYPES DE DOULEURS
En fonction de la durée de la douleur : La douleur aiguë : douleur signal d’alarme La douleur chronique (douleur de plus de 6 mois) : douleur maladie, aux composantes multiples (lésionnelle, psychologique, sociale)

5 Douleurs mécaniques  Douleur par excès de nociception  Dysrégulation
Contraintes Mécanorecepteurs  Douleur par excès de nociception Douleurs inflammatoires  Lésion inflammatoire Dysrégulation Rupture de l’homéostasie Sensibilisation Somations Plasticité Du SNC Douleurs Neuropathiques  Centrale périphérique Lésion nerveuse Douleurs «dysfonctionnelles »  Fibromyalgie Céphalées, SDRC…

6 En fonction des mécanismes pathologiques
Les douleurs par excès de nociception : stimulation nociceptive Trois origines : viscérale, osseuse, somatique, Deux mécanismes : inflammatoire, mécanique  Douleur aigue : signal d’alarme, symptôme.  Douleur chronique : véritable maladie dans la maladie  Le traitement vise à supprimer les sources d’influx et à atténuer l’excès de stimulation

7 En fonction des mécanismes pathologiques
Les douleurs neuropathiques: dysfonctionnement du système nociceptif par la lésion partielle ou totale des fibres nerveuses. Diminution des systèmes de contrôles et remaniement structurel (plasticité) à l’origine des douleurs  Ne répondent pas aux antalgiques habituels  Source de douleurs chroniques

8 En fonction des mécanismes pathologiques
Les douleurs neuropathiques: Centrales ou périphérique (radiculaire , tronculaire..) Les syndromes douloureux régionaux complexes. Type I : algodystrophie et apparentés Type II : causalgie  Le traitement vise à renforcer les systèmes de contrôle défaillants et à diminuer l’hyper-excitabilité neuronale

9 Topographie de la douleur
Territoire nerveux  partielle, totale, +diffuse Rameaux superficiels Tronculaires Plexique Radiculaire Paraplégie, tétraplégie Hémiplégie

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12 En fonction de la durée de la douleur :
2 entité distinctes Douleur aigue signal d’alarme : Objectif : soulager-guérir Réassurement, diminuer l’anxiété et les troubles du sommeil Traitement de la cause Traitement antalgique, postures et immobilisation, glaçage.. Douleur chronique maladie (douleur de plus de 6 mois)  Objectifs réalistes : améliorer et non guérir Evaluation pluridimensionnelle (lésionnelle, psy, social) Prise en charge globale, (lésionnelle, psychologique, sociale) pluridisciplinarité, dépister une douleur neuropathique s’aider du patient, informations, gestion du stress, .. Cs de la douleur ?

13 Neurochirurgie conventionnelle
Cordotomie DREZ Névralgie faciale

14 CORDOTOMIE INDICATIONS PRINCIPE
Douleurs cancéreuses par excès de nociception Atteinte du plexus lombosacré Section du cordon antérolatéral de la moelle Véhicule de la sensibilité thermo-algique Entraînant une anesthésie à la T° et à la douleur

15 CORDOTOMIE

16 CORDOTOMIE Préparation de la salle:
Matelas decubitus ventral, bras le long du corps (gouttières) Ampli de brillance Microscope Mono + bipolaire Instrumentation: Boîte de laminectomie Boîte de microinstruments Lame de bistouri 11 Colle biologique

17 CORDOTOMIE Decubitus ventral Ouverture et suspension durale
Repérage radioscopique de l’étage T2-T3 Incision cutanée centrée sur T2T3 Laminectomie de 3 étages Hémostase (cire, surgicel, cotons) Ouverture et suspension durale Microscope Dissection arachnoïde Repérage et section du ligament dentelé Rotation de la moelle Section du faisceau antérolatéral sur 5mm +/- Section controlatérale

18 CORDOTOMIE Fermeture: Hémostase Surjet dural de vicryl ou de soie 3/0
Colle Fermeture en 3 plans: musculaire par des points séparés de vicryl 1, sous-cutané par des points séparés de vicryl2/0, cutané par un surjet intradermique de vicryl rapide

19 CORDOTOMIE complications
Hématome Infection Apraxie de la marche Apparition retardée de douleurs neuropathiques

20 CORDOTOMIE résultats Disparition immédiate, dès le réveil, des douleurs Attention au surdosage morphinique Corrélée avec le niveau d’anesthésie sous-lésionnelle

21 CHIRURGIE DES DOULEURS NEUROLOGIQUES
Chirurgie de DREZ  Douleur lésionnelle Principe: section du sillon collatéral postérieur, siège de la DREZ

22 Chirurgie de DREZ supprimer le générateur médullaire des douleurs
Indications: douleurs par avulsion (arrachement) des racines cervicales ou lombaires Typiquement: accident de motards (cervical), autres accidents avec fracture du pelvis (lombaire) Prouver l’avulsion: IRM méningocèle

23 Chirurgie de DREZ indications
Paralysie totale sensitivo-motrice d’un membre Douleurs paroxystiques distales du membre paralysé Absence de sensation fantôme

24 CHIRURGIE DE DREZ Cervicale ou lombaire
Préparation de la salle: - coussin de decubitus ventral support et têtière à pointes Microscope +/- ampli Mono + bipolaire Instrumentation: boîte de laminectomie Boîte de microchirurgie Électrode Naschold Appareil d’électrostimulation colle

25 CHIRURGIE DE DREZ Cervicale
Position: decubitus dorsal, tête fléchie, droite, fixée dans la têtière à pointe Incision cutanée médiane de C1 à D2 Écarteur autostatique Désinsertion des muscles paravertébraux de C2 à D2 Laminectomie de C4 à D1

26 CHIRURGIE DE DREZ Cervicale
Ouverture durale (Hook, bistouri lame 11, Potz coudés, canule, crochet mousse…) Suspension périphérique (vicryl 3/0, soie3/0, américaines) Cotons longs et fins, surgicel (saignement veineux des plexus périduraux+++) Microscope Dissection arachnoïdienne (micro ciseaux, spatules micro) Mise en évidence de la zone avulsée Électrocoagulation de la zone avulsée

27 CHIRURGIE DE DREZ

28 CHIRURGIE DE DREZ Cervicale
Electrode de Nashold reliée au générateur d’électrolésion Réglage du générateur ( 75°, 60 sec) Ponctions jointives du sillon collatéral postérieur à 30 à 45° Électrocoagulation Section du sillon collatéral postérieur au bistouri OPH sur 2mm Hémostase (bipolaire, surgicel)

29 CHIRURGIE DE DREZ Cervicale
Fermeture durale: surjet soie 3/0 ou vicryl 3/0 Hémostase: bipolaire, cire, surgicel Étanchéïté durale: colle biologique Fermeture superficielle en 4 plans: musculaire et aponévrotique (vicryl 1), sous-cutané (vicryl2/0), cutanée (ethylon 3/0) Pansement simple Ablation de la têtière

30 CHIRURGIE DE DREZ Résultats disparition des douleurs fulgurantes
Persistance des douleurs de fond, du fantôme Complications Infection Hématome Fistule de LCR Déficit moteur homolatéral du MI

31 Névralgie faciale essentielle
Indications 3 Possibilités Thermocoagulation du ganglion de Gasser Décompression microvasculaire ϒKnife Névralgie faciale essentielle (IRM) Rebelle au traitement médical (Tégrétol)

32 névralgie du trijumeau thermocoagulation du ganglion de Gasser
technique Préparation de la salle Neuroleptanalgésie poussée (diprivan) Ponction du trou ovale sous contrainte manuelle du panseur… Contrôle radio de profil (jonction clivus-clinoïde postérieure) Électrothermie: 90° 90sec Réveil et test de la sensibilité algique Rebelote… Table Maquet, decubitus dorsal, rond de tête Ampli de brillance Générateur de thermolésion Aiguille de thermo à usage unique Électrode de thermocagulation Fils stériles

33 Névralgie du trijumeau thermocoagulation du ganglion de Gasser

34 névralgie du trijumeau thermocoagulation du ganglion de Gasser
résultats complications Disparition des douleurs Hypo ou anesthésie de la face Récidive à moyen terme Ponction de la carotide, du nerf optique, du lobe temporal… Anesthésie douloureuse de la face

35 Névralgie du trijumeau décompression microvasculaire du trijumeau
boucle vasculaire avérée à l’IRM Principe: abord de la fosse postérieure interposition d’un matériel entre le nerf et l’artère

36 Névralgie du trijumeau décompression microvasculaire du trijumeau

37 Névralgie du trijumeau décompression microvasculaire du trijumeau- préparation
Préparation de la salle Table maquet Appuis bras Support et têtière à pointe Microscope Barre de Leila Ecarteur de Clovis Vincent Boîte crâne Moteur avec fraises Boîte microinstruments Mono et bipolaire Matériel d’interposition (merocelle, gortex…)

38 Névralgie du trijumeau décompression microvasculaire du trijumeau- technique
Position opératoire: Decubitus dorsal, tête tournée à 90° Park bench, avec têtière à pointe Abord vertical de l’angle, de 5 cm de diamètre (fraisage à l’angle du sinus latéral et du sinus sigmoïde) Possibilité de saignement veineux (surgicel) Ouverture et suspension durale

39 Névralgie du trijumeau décompression microvasculaire du trijumeau
Microscope Rétraction de l’angle supéro-externe de l’hémisphère cérébelleux (clovis vincent) Coagulation et section des veines de Dandy Repérage du V Dissection de l’artère cérébelleuse antérosupérieure Interposition de matériel

40 Névralgie du trijumeau décompression microvasculaire du trijumeau
Fermeture: Fermeture durale +/- étanche +/- plastie + colle + surgicel Fermeture superficielle en 3 plans: aponévrotique au vicryl 1, sous-cutanée au vicryl 3/0, cutanée par des points séparés d’éthylon Ablation de la têtière

41 Névralgie du trijumeau décompression microvasculaire du trijumeau
résultats complications Disparition des douleurs Pas d’anesthésie « guérison » Hypoacousie Infections et fistules récidive

42 Névralgie du trijumeau γKnife

43 Neurochirurgie fonctionnelle moduler sans couper
Stimulation médullaire et corticale Pompes pour délivrance intrathécale

44  Sensibilité tact conservé
Neurochirurgie fonctionnelle STIMULATION MEDULLAIRE Lésion incomplète  Sensibilité tact conservé Electrodes péridurales sur les cordons postérieurs reliées à une pile internalisée Test préalable d’efficacité avant implantation définitive

45 STIMULATION MEDULLAIRE
sélection test Évaluation multidisciplinaire en CETD - Composante lésionnelle - Composante affective - Composante sociale Indications: LSS NCBSeq SDRC Après sélection Objectifs définis Échec assumé

46 STIMULATION MEDULLAIRE test TECHNIQUE
PRÉPARATION TECHNIQUE Table Maquet avec extension et coussin de decubitus ventral, bras en avant Ampli de brillance Boîte de stimulation avec seringue à vide Kit de stimulation médullaire test Sous AL ou AG Patient en decubitus ventral Ponction épidurale lombaire haute ou cervical sous contrôle scopique Montée sous radioscopie de l’électrode épidurale Contrôle de profil Stimulation per-opératoire si patient sous AL

47 STIMULATION MEDULLAIRE test TECHNIQUE
technique (suite) résultats Incision paralombaire et création d’une logette pour la connexion de l’extension Tunellisation de l’extension jusqu’à la paroi abdominale latérale Connexion (soie bobine) Fermeture (ethylon) Pansement transparent Évalués sur 2 à 3 semaines ½ améliorés (>80%) complications: Infection Rupture ou coupure d’extension Mobilisation de l’électrode

48 STIMULATION MEDULLAIRE implantation définitive
Préparation de la salle Technique Sous anesthésie générale, decubitus latéral Récupération de l’électrode, connectée à une nouvelle extension Tunellisation de la nouvelle extension jusqu’à une logette sous cutanée, à la partie supéro-externe haute de la fesse ou dans la fosse iliaque Raccordement à la pile Fermeture (1 plan d’ethylon 3/0) Table Maquet en decubitus latéral (appui bras) Boîte de stimulation bipolaire Programmateur` pile

49 POMPE Neurochirurgie fonctionnelle Administration intrathécale
de baclofen, morphine, prialt - Par un cathéter intrathécal relié à une pompe internalisée - Test d’efficacité préalable à l’aide d’un site

50 Pompes pour délivrance intrathécale - indications
DOULEURS (liorésal, morphine, prialt) Douleurs cancéreuses rebelles (Morphine) Douleurs séquellaires de syndromes de la queue de cheval (liorésal) Douleurs neuropathiques ou mixtes rebelles (prialt) SPASTICITE (liorésal)

51 Douleur et Handicap Douleur: un handicap dans l’handicap
les points communs: Déficience et incapacité Colère Dépression anxiété Coping Difficultés sociales et familiales Multiplicité des sites douloureux Association avec autres pathologies (constipation, asthénie…)

52 En pratique Douleurs fréquentes et sous estimées
Le handicap est source de douleur Les douleurs aggravent le handicap L’approche est pluridisciplinaire Identifier les mécanismes de la douleur Connaître l’affection et ses conséquences Tenir compte des traitements en cours Faire participer l’entourage

53 Douleurs des Lésions Médullaires
Sus lésionnelles Sur-utilisation Syndrome canalaire Douleurs axiales Lésionnelles Radiculaire : DNp Médullaire : DNc Sous lésionnelles Incomplète : D. mixte Complète : D. neuropathique Viscérales

54 Autres conséquences de la lésion médullaire
Source de douleurs = épines irritatives des DNp Spasticité Complications des troubles sphinctériens : Lithiases, prostatite, lésions urétrales, vessie hyperactive, reflux urétéraux, anites, ulcération anale…….. Escarres et foyers inflammatoires régionaux Constipation (rétention stercorale colique) Les facteurs psychosociaux :+++ facteur pronostic péjoratif des douleurs intenses et chroniques des BM

55 EN PRATIQUE Evaluation multidisciplinaire indispensable:
MPR, neurologue, rhumatologue, algologue, neuro-orthopédiste, neurochirurgien Nouvelle douleur = nouvelle évaluation Lésionnelle Fonctionnelle Psychologique Sociale et familiale

56 Les apports de la neurochirurgie
 Spasticité Pompes à liorésal Douleurs d’avulsion des plexusDREZ Complications neurologiques de la lésion initiale (syrinx)Dérivation Pathologies rachidiennes associées Douleurs radiculairesSM? Syndrome thalamique Stimulation corticale

57 Pompes à lioresal: Sélection et indications (MPR)
Spasticité sévère diffuse chronique invalidante d’origine spinale et supra-spinale Score d’Ashworth moyen > 3 Traitement médical insuffisant ou mal toléré Affection peu ou non évolutive âge> 6 ans

58 Sélection et indications (MPR) buts du traitement
Réduction de l’hypertonie Réduction des spasmes Réduction de la douleur Prévention des complications orthopédiques et cutanées

59 Conditions préalables
Possibilité chirurgicale d’implantation Âge et maigreur (IMC), AEG (renutrir), accès abdominal (gastrostomie, jejunostomie, Bricker), accès au LCR lombaire (ATCD traumatiques, grandes malformations) Infection en cours (urinaire, escarre, colonisation BMR)

60 Conditions préalables
Compréhension de la thérapie: objectifs clairement identifiés Tétraplégiques dépendants: facilitation du nursing, des sondages, installation au fauteuil… Tétra et paraplégioques autonomes en fauteuil: amélioration des actes courants, des transferts, contrôle des spasmes douloureux… Paraparétiques conservant une déambulation érigée: amélioration des performances de marche

61 Conditions préalables
Compliance au suivi et Acceptation des contraintes: Remplissages: tous les 1, 2 ou 3 mois:  où, par qui, en France, à l’étranger? Changements de pompes: tous les 5 à 7 ans Restriction pour le passage d’IRM

62 Conditions préalables
Information tracée sur les risques techniques (6%) Consult neurochir +++ Infectieux (local, méningé) Cutané (hématome, escarre) Technique (plicature, rupture, déconnexion, obstruction, malposition(…) du cathéter) Sd post-PL

63 Conditions préalables
Informations tracée sur les risques de la thérapeutique: Effets indésirables (urinaires, sexuels) Surdosage Sevrage brutal

64 Signes de surdosage Hypotonie axiale ascendante
Somnolence, puis troubles de la conscience Nausées/vomissements Vertiges Dépression respiratoire

65 Signes de sevrage brutal
Recrudescence de la spasticité Prurit Épilepsie Hallucinations Hyperthermie, voire rhabdomyolyse

66 Prise de décision MPR  Test
Par PL directe En rééduc Doses: 50γ, 75, 100, voire 125, 150 Ampoule 1 ml (0.05 mg/ml) Évaluation entre 3 et 4H après Par site intrathécal Nécessite 1 intervention Test plus facile, moins douloureux Très utile chez les paraparétiques qui marchent.

67 Décision d’implantation: les choix
À déterminer avec le patient et le MPR: taille de la pompe: 20 ou 40 ml Le lieu d’implantation

68 L’implantation Préparation table Maquet + appuis bras
Boîte de stimulation + faraboeuf Kit cathéter Pompe Ampoules de liorésal à 500γ/ml Seringues de 20ml, pompeuses, robinet 3 voies

69 L’IMPLANTATION Technique
- Sous AG, en decubitus latéral (côté choisi avec le patient) Ponction lombaire et introduction du KT intrathécal (pas de possibilité de contrôle radiologique de la hauteur) Réalisation d’une poche sous cutanée au contact de l’aponévrose musculaire en région abdominale para et sous ombilicale Tunnelisation du KT pompe raccordé au KT intrathécal Vidange puis remplissage de la pompe avec le liorésal Connexion du cathéter pompe à la pompe fermeture

70 L’IMPLANTATION

71 L’implantation Télémétrie per-opératoire: Identification patient
Données du cathéter Données de la pompe et alarmes Bolus d’amorçage

72 Les suites immédiates Surveillance cicatrice +++
Évaluation douleur, spasticité Radios de contrôle: rachis dorsolombaire face profil, ASP Nursing, hétérosondages si nécessaire Télémétries quotidiennes pour adaptation des doses de liorésal

73 LE REMPLISSAGE

74 Recrudescence de la spasticité sous pompe- conduite à tenir
Attester la recrudescence spastique Rechercher une épine irritative (constipation, infection urinaire ou autre, escarre…) Interroger la pompe Faire une radio de contrôle Selon les cas: - Vider et remplir la pompe - Opacifier le KT par le site d’accès Faire une injection IT directe par PL Changer le KT et/ou la pompe

75 Surdosage- conduite à tenir
Prendre les constantes vitales; oxygéner; Arrêter la pompe; Faire une PL soustractive; Surveiller le patient en milieu réanimatoire

76 Expérience à la FOR 2007 46 pompes implantées en 2007
200 remplissages / an Indications particulières: Douleurs sous lésionnelles séquellaires des syndromes de la queue de cheval Douleurs post-cordotomie Spasticité supraspinale d’origine vasculaire ou dégénérative (Stiff man)

77 Syringomyélie Aggravation du déficit neurologique: montée du niveau lésionnel Cavité (et non fente) syringomyélique à l’IRM  Dérivation syringopéritonéale

78 En conclusion La chirurgie de la douleur et du handicap n’est pas compliquée: c’est les patients qui le sont! Elle répond à ce pour quoi la médecine est ou devrait être faite: rendre service, avec humilité. D’où l’intérêt d’une bonne préparation, avant comme pendant la chirurgie, le plus lourd restant l’après…