Addictions et conduites dopantes Séminaire DCEM 2 Deuxième partie

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1 Addictions et conduites dopantes Séminaire DCEM 2 Deuxième partie
Henri-Jean Aubin Hôpital Emile roux

2 Plan Modèles cognitivo-comportementaux
Troubles liés à l ’usage de l ’alcool Tabagisme Comorbidités psychiatriques Addictions comportementales Conduites dopantes

3 Les modèles cognitivo-comportementaux des addictions

4 Apprentissage social A Bandura

5 Conditionnement classique Pavlov 1927
Stimulus inconditionnel nourriture Stimulus conditionnel cloche Réponse inconditionnelle Réponse conditionnelle salivation

6 Conditionnement classique Wilker 1965, 1973
Stimulus conditionnel Attirail / injection placebo Stimulus inconditionnel Présence héroïne / injection Réponse inconditionnelle Réponse conditionnelle Symptômes de sevrage / défonce

7 Conditionnement classique
Stimulus conditionnel (Ami buveur) Stimulus inconditionnel (Présence d’alcool) Réponse inconditionnelle Réponse conditionnelle Craving

8 Conditionnement opérant Skinner 1953
sensations de manque émotions négatives renforcement négatif consommation renforcement positif Sensations agréables bénéfices sociaux

9 Effet du renforçateur en fonction du délai
Renforcement Temps

10 Modelage observation du comportement /croyances / valeurs
modalités sensorielles nombreuses : efficacité influences sociales famille amis mode d’apprentissage efficace peu d’expositions suffisent (contrairement au conditionnement)

11 Attentes positives négatives issues du modelage, puis de l’expérience

12 Efficacité personnelle
confiance en sa capacité à gérer une situation particulière

13 Prévention de la rechute
A Marlatt

14 Situations à haut risque
Les situations à risque sont présentées aux sujets en distinguant les situations intrapersonnelles telles que les pensées en relation avec le produit (comme les pensées d’alcool), les états émotionnels négatifs ou positifs, le mauvais état physique ou les idées et essais d ’auto-contrôle de la consommation ; puis les situations inter-personnelles telles que les conflits, la pression sociale, les états émotionnels positifs ou négatifs partagés avec les autres. Cette liste n’étant, bien sûr, pas exhaustive.

15 Gestion des situations à haut risque 1. gestion efficace
situation à risque gestion efficace augmentation efficacité personnelle baisse risque de rechute

16 Gestion des situations à haut risque 2. gestion inefficace
situation à risque gestion inefficace baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance consommation Effet de violation de l’abstinence augmentation risque de rechute

17 Gestion des situations à haut risque 2. gestion inefficace
rechutes passées situation à risque monitoring gestion inefficace baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance consommation Effet de violation de l’abstinence augmentation risque de rechute

18 Gestion des situations à haut risque 2. gestion inefficace
entraînement stratégies de coping affirmation de soi gestion émotions négatives situation à risque gestion inefficace baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance consommation Effet de violation de l’abstinence augmentation risque de rechute

19 Gestion des situations à haut risque 2. gestion inefficace
situation à risque gestion émotions négatives balance décisionnelle gestion inefficace baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance consommation Effet de violation de l’abstinence augmentation risque de rechute

20 Gestion des situations à haut risque 2. gestion inefficace
situation à risque gestion inefficace baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance contrat consommation limitée gestion faux pas consommation Effet de violation de l’abstinence augmentation risque de rechute

21 Gestion des situations à haut risque 2. gestion inefficace
situation à risque gestion inefficace baisse efficacité personnelle / attente effets + de la substance restructuration cognitive consommation Effet de violation de l’abstinence augmentation risque de rechute

22 Effet de violation de l’abstinence
dissonance cognitive engagement dans l’abstinence / consommation transgression  conflit interne culpabilité : émotion pénible soulagée par la drogue retrait de son engagement croyance en l’inéluctabilité de la rechute baisse du sentiment d’efficacité personnelle effet psychotrope de la substance

23 Troubles liés à l’usage de l ’alcool

24 Épidémiologie Consommation : 3ème rang en Europe
Coût social : 1er rang parmi les addictions 20% des consultations de médecine générale 15-25% des hospitalisations Cause de décès : 3ème rang décès par an

25 Alcoolisme féminin Consommation plus souvent solitaire
Associée aux psychotropes Comorbidité dépressive Grossesse : malformation retard du développement Syndrome d’Alcoolisme Fœtal Préconisation = abstinence complète

26 Consommation d’alcool et grossesse
Pas de seuil minimum de consommation sans danger Toxicité des pics d’alcoolémie Poly-consommations Tabac, Cannabis, Benzodiazépines.

27 SAF : Tableau clinique Dysmorphie Microcéphalie Malformations (30 %) :
CV, rénales, squelettiques, ophtalmo, surdité, fentes palatines… Retard de croissance ante- et post-natal Déficit intellectuel Troubles du comportement

28 Rueff B. Les malades de l’alcool, John Libbey Eurotext, Pathologie-Sciences-Formation, Paris, 1995.

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33 Étiologie Facteurs génétiques : 50% du risque
Facteurs socio-culturels : représentations culturelles professions à risque milieu social défavorisé chômage Facteurs de personnalité : impulsivité recherche de sensations

34 dépistage Sujets à risque : Situations à risque
autres conduites addictives troubles psychiatriques tentatives de suicide accidents Situations à risque grossesse ++ prescription de psychotropes

35 Quantification de la consommation d’alcool

36 CAGE (DETA) Avez-vous déjà ressenti le besoin de Diminuer votre consommation de boissons alcoolisées ? Votre Entourage vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation d’alcool ? Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez Trop ? Avez-vous déjà eu besoin d’Alcool dès le matin pour vous sentir en forme ?

37 AUDIT Alcohol Use Disorder Identification Test
10 questions 12 derniers mois

38 Dosages biologiques Dépistage d’une consommation excessive GGT VGM CDT

39 Classification clinique
Abstinence Usage simple Usage à risque consommation excessive situations à risque Usage nocif / Abus Dépendance

40 Ivresse simple Phase d’excitation motrice (1-2 g/l)
désinhibition / logorrhée euphorie / tristesse agressivité Phase d’incoordination (>2 g/l) incohérence idéïque confusion syndrome cérebelleux Phase comateuse (>3 g/l)

41 Ivresse pathologique Fréquent si : Ivresse excito-motrice
trouble de la personnalité trouble cérébral organique (épilepsie…) Ivresse excito-motrice Ivresse hallucinatoire Ivresse délirante

42 Syndrome de sevrage Hyperactivité neurovégétative
Augmentation du tremblement des mains Insomnie Nausées ou vomissements Hallucinations ou illusions transitoires Agitation psychomotrice Anxiété Crises convulsives de type grand mal

43 Delirium Tremens (DT) Confusion mentale Hypertonie oppositionnelle
délire hallucinatoire de type onirique à prédominance visuelle (zoopsies ++) majoré par l ’obscurité risque de passage à l ’acte Déshydratation Risque vital

44 Les cibles thérapeutiques
maturation motivationnelle aide à l’arrêt/réduction de la consommation traitement de la comorbidité psychiatrique somatique traitement des troubles cognitifs traitement des troubles relationnels traitement des problèmes sociaux prévention de la rechute

45 Traitement de l’alcoolisation aiguë
Surveillance Ambiance calme Hydratation Prescription de sédatifs uniquement si agitation dangereuse

46 Fréquence du syndrome de sevrage
 % des sujets alcoolodépendants Antécédent de DT ou crise convulsive 13 %

47 Durée du syndrome de sevrage
Premiers symptômes 6-48 heures Crises comitiales 90% dans les 48 heures DT Dans les 4 jours Syndrome de sevrage Résolu dans la semaine

48 Objectifs du traitement
Prévenir / réduire les symptômes du sevrage Prévenir / traiter les complications Crises comitiales Hallucinations DT

49 Le traitement Benzodiazépines Indications :
Sevrage en cours : symptômes significatifs Si le patient est alcoolisé : antécédent de symptômes de sevrage significatifs

50 Modes d’administration
Entretien initial Rôle de l’environnement Dose d’attaque Réduction rapide de la posologie

51 Sevrage associé des médicaments
Prolongation de la symptomatologie du syndrome de sevrage alcoolique Crises comitiales tardives Augmentation de la posologie et de la durée du traitement

52 Hydratation et vitaminothérapie
Hydratation suffisante le plus souvent per os Vitamine B1 systématique si signes neurologiques carences alimentaires glucose parentéral

53 Modes de prise en charge
Ambulatoire consultations de médecine générale spécialisées Centres de Consultation Ambulatoire d’Alcoologie Résidentiel hospitalisation pour sevrage (cure) post-cure Approche pluridisciplinaire

54 Prévention de la rechute

55 Prévention de la rechute
Effet antabuse disulfirame Modulateur des récepteurs NMDA Acamprosate Antagoniste des récepteurs opiacés Naltrexone

56 Disulfirame

57 Métabolisme de l’éthanol
Ethanol ADH Acétaldéhyde ALDH Acétate

58 Effet antabuse Disufilrame
Ethanol ADH Acétaldéhyde ALDH Acétate

59 Réaction Ethanol-disulfirame
Bouffées congestives du visage Nausées / vomissements Sensation de malaise Tachycardie Hypotension Exceptionnellement : Collapsus, mort subite, TDR, angor, IDM, dépression respiratoire, accidents neurologiques

60 disulfirame contre-indications
Insuffisance hépatique / rénale / respiratoire sévère Diabète Atteintes neuropsychiques Atteinte cardiovasculaire Alcool < 24 heures

61 disulfirame Efficacité
Problèmes méthodologiques +++ Etudes anciennes = pauvreté méthodologique Résultats équivoques Supériorité de la supervision dans le cadre d’une prise en charge globale

62 disulfirame prescription
Espéral / TTD-B3-B4 1 cp / j le matin Prise continue autogérée Prise ciblée Supervision

63 Acamprosate

64 Mécanisme d’action Régulation des récepteurs NMDA
Site d’action : récepteurs à la spermidine Correction de l’hyper-excitabilité neuronale - neuroprotection Régulation de l’activité dopaminergique mésolimbique

65 Acamprosate Prescription Effets secondaires Contre-indication
Aotal 6 cp / j (4 cp/j si < 60 kg) Durée : 1 an Coût : 1,10 à 1,65 €/j Effets secondaires Diarrhée Prurit Contre-indication Insuffisance rénale

66 Naltrexone

67 Mécanisme d’action Antagonisme des récepteurs mu
Régulation de l’activité dopaminergique mésolimbique

68 Naltrexone Prescription Effets secondaires Contre-indications
ReVia 1 cp / j le matin (1/2 à 2 cp / j) Durée : 3 mois Coût : 1,53 €/j Effets secondaires Nausées / vomissements, céphalées, insomnie, anxiété, nervosité, douleurs abdominales, douleurs articulaires / musculaires Contre-indications Insuffisance hépatique sévère, prise d’opiacés

69 Tabagisme

70 irritant + cancérogène radioactif (1/2 vie > 1000 ans)
La fumée du tabac composés dont plus de 40 cancérigènes Source: US Department of Health and Human Services Reducing the health consequences of smoking: 25 years of progress. A report of the Surgeon General, 1989. 1 Nitrosamines irritant + cancérogène CO hypoxie sang + muscle Dioxines cancérogène Benzopyrène goudron cancérogène Acroléine irritant Polonium radioactif (1/2 vie > 1000 ans) Nicotine addictive Cadmium accumulation

71 60 000 morts attribuées au tabac en France
3 500 divers 1 500 Cancer vessie 4 700 autres cancers Cancers ORL 7 500 hommes 3 100 femmes 11 000 BPCO acc. vasculaire et cardiopathie 13 700 cancer du poumon 17 900 Source C Hill Conf Consensus 1998

72 Fumer augmente nettement le
risque de cancer : - du poumon ( 15) - du pharynx et du larynx ( 10) - de l'œsophage ( 7) - de la bouche et du rein ( 4) - de la vessie ( 3) - du pancréas ( 2) Source: Doll RESP 2001

73 Les quatre principaux risques du tabagisme passif chez l’enfant
Otite récidivante Risque augmenté de % selon que le père, la mère ou les 2 fument Mort subite du nourrisson Risque multiplié par 2 Crise d’asthme Risque augmenté de +14, +38 et +48% selon que père, mère ou les 2 fument Bronchites Risque augmenté de 72 % si la mère fume 29 % si un autre membre de la famille fume

74 Evolution chez les adultes
Au cours de la décénie 90 : peu d’évolution de la prévalence tabagique décroissance de 40 % à 35 % (quotas) stabilité à 35% (aléatoire) baisse de la prévalence chez les hommes stabilité chez les femmes

75 Evolution chez les jeunes
vieillissement de l’entrée dans le tabagisme : moyenne = 15 ans Garçons / filles Décénie 70 : garçons > filles Décénie 80 : garçons < filles Décénie 90 : garçons = filles lnfluence du niveau socio-économique la prévalence du tababagisme augmente avec le NSE de la famille

76 Tabagisme selon l’âge et le sexe
. 60% 50,7% 51,9% 48,6% 50% 47,4% 45,9% 41,9% 43,0% 40% 42,8% 38,0% 39,3% 31,5% 33,2% 30% 25,4% 24,8% Hommes 20% 18,7% 13,5% 16,4% Femmes 10% 7,8% 4,9% 3,7% 0% 12-13 ans 16-17 ans 20-25 ans 26-34 ans 35-44 ans 45-54 ans 55-64 ans 65-75 ans 14-15 ans 18-19 ans Baromètre Santé 2000 CFES

77 Sevrage tabagique Humeur dysphorique ou dépressive Insomnie
Irritabilité, frustration, colère Anxiété Difficultés de concentration Fébrilité Diminution du rythme cardiaque Augmentation de l’appétit ou prise de poids

78 Traitement du syndrome de sevrage tabagique

79 Est-ce que vous voulez arrêter ?
Conseil minimal Est-ce que vous fumez ? Est-ce que vous voulez arrêter ? oui non Donnez un document 1% d’arrêts spontanés 2% avec le Conseil minimal = fumeurs en moins / an

80 Traitement par nicotine effets thérapeutiques
augmentation du taux d’abstinence réduction du syndrome de sevrage envies de fumer irritabilité troubles de la concentration +/- dépression +/- prise de poids

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82 Cinétique de la nicotine
D'après Russel Nicotine plasmatique ng/ml 25 Cigarette Spray Nasal Gomme 4 mg Timbre 21 mg Inhaleur Gomme 2 mg minutes

83 Substitution nicotinique
7 mg/24 h 14 mg/ 24 h 21 mg/24 h Niquitin GSK Nicopatch Pierre Fabre Santé Nicotinell Novartis 5 mg/16 h 10 mg/16 h 15 mg/16 h Nicorette Pharmacia Petit 10 cm² Moyen 20 cm² Grand 30 cm² TIMBRE

84 Substitution nicotinique
Nicorette Inhaleur à sucer 2 et 4 mg Niquitin sublingual 2 mg Nicorette microtab Comprimés ? Nicogum Menthe, fruit Nicotinell Normal,menthe,orange Gommes Goût Dosage

85 TSN : suivi Première visite de suivi à J8 : adaptation des doses
Diminution progressive des doses par palier d’environ 4 semaines Surveillance tolérance, poids, syndrome dépressif, entretien motivation……

86 Zyban (1) efficace sur : arrêt du tabac syndrome de sevrage envies de fumer prise de poids efficacité indépendante de l ’activité antidépressive plus efficace qu ’un traitement standardisé nicotinique

87 Zyban (2) 7 à 9 semaines J7 J1 J6 S2 S0 S1
1 cp par jour J7 1 comprimé matin et soir J1 J6 avec un intervalle de plus de 8 h S2 S0 S1 Consommation de tabac 7 à 9 semaines

88 Cigarettes aux plantes: type NTB

89 VARENICLINE Mécanisme d’action

90 Champix agoniste partiel des récepteurs a4b2
Effets de la nicotine État de manque Effets de varenicline sur les récepteurs nicotiniques et la libération de dopamine

91 Champix Un traitement de 12 semaines par varenicline est efficace :
taux d’abstinence envie compulsive de fumer syndrome de sevrage renforcement du tabagisme Les fumeurs en succès au bout de 12 semaines peuvent bénéficier d’une prolongation de traitement de 12 semaines supplémentaires Pour conclure, les études court terme ont démontré que la varénicline, administrée pendant 12 semaines, est plus efficace que le placebo ou le produit de référence dans l ’arrêt du tabac à la fin du traiement et à un an. En fin de traitement, la varénicline multiplie les chances de succès - telles que le montre la mesure de l ’odds ratio - par 4 par rapport au placebo, et par 2 par rapport au Zyban. L ’étude de maintien de l ’abstinence a montré que la prolongation du traitement par varénicline pendant 12 semaines supplémentaires (c ’est-à-dire 24 semaines en tout) apportait encore un bénéfice par rapport à 12 semaines de varénicline suivies de 12 semaines de placebo. Ce bénéfice s ’est maintenu de façon significative jusqu ’à un an. Enfin, ces études ont montré que la varénicline a un profil de tolérance tout à fait acceptable, finalement assez proche de celui de la nicotine, marqué par des troubles digestifs et des rêves anormaux, qui apparaissent essentiellement en début de traitement.

92 Comorbidité psychiatrique

93 Comorbidité psychiatrique
responsabilité de l’intoxication alcool cocaïne cannabis responsabilité du sevrage tabac opiacés

94 Dépression majeure (DSM-IV)
Humeur dépressive Anhédonie Perte de poids Insomnie Ralentissement Fatigue - perte d’énergie Dévalorisation -culpabilité Troubles cognitifs Idées suicidaires

95 Dépression / anxiété en pratique
Traitement = sevrage prolongé d’alcool Traitement pharmacologique de fond Si les symptômes persistent au delà de 2-4 semaines

96 Addictions comportementales

97 Addiction Goodman, 1990 Processus selon lequel un comportement, qui permet à la fois l’éprouvé d ’un plaisir et le soulagement d ’une tension interne, est répété, malgré les efforts pour en réduire la fréquence, du fait de la perte de contrôle au cours de sa réalisation, et poursuivi malgré ses conséquences négatives

98 Jeu pathologique (1) Préoccupation par le jeu
Besoin de jouer avec des sommes d’argent croissantes Efforts infructueux pour contrôler, réduire ou arrêter la pratique du jeu. Agitation ou irritabilité lors des tentatives de réduction ou d’arrêt Joue pour soulager une humeur dysphorique

99 Jeu pathologique Retourne souvent rejouer pour se refaire
Ment pour dissimuler l’ampleur réelle de ses habitudes de jeu. Actes illégaux pour financer le jeu. Met en danger une relation affective, un emploi ou des études à cause du jeu. Compte sur les autres pour obtenir de l’argent et se sortir de situations financières désespérées dues au jeu

100 Principes thérapeutiques
Interventions motivationnelles Thérapies cognitivo-comporetmentales Associations d’entre-aide Traitement des comorbidités psychiatriques

101 Conduites dopantes

102 Définitions Conduite dopante Dopage
consommation de substances pour améliorer ses performances (compétition sportive, examen, situation professionnelle…) Dopage consommation de substances ou procédés interdits par Comité International Olympique Ministère de la Jeunesse et des Sports

103 Epidémiologie 3-4% de prélèvements positifs par an
Enfants sportifs : 3-5% d’utilisateurs Amateurs adultes : 5-15% d’utilisateurs

104 Facteurs prédisposants
Sexe masculin âge début dans l’adolescence modèle familial obligation de résultats Isolement socio-affectif Recherche d’intégration

105 Éléments cliniques évocateurs
Augmentation anormale de la masse musculaire et de la puissance musculaire Hormone de croissance ? IGF 1? Stéroïdes anabolisants Bradycardie excessive associée à une augmentation anormale des capacités de transport en oxygène EPO ?

106 Loi du 23/3/1999 Sport et produits dopants Objectifs Trois catégories
Encadrer la surveillance Autorité administrative indépendante Renforcer les sanctions pénales et admi Trois catégories substances interdites substances interdites dans certains sports procédés interdits

107 Stimulants Effets recherchés : Effets indésirables : 62 substances
agressivité, diminution de la sensation de fatigue Effets indésirables : HTA, troubles cardiaques, tremblements, dépendance, anorexie, insomnie, épuisement, excitation, euphorie, hallucinations 62 substances amphétamines cocaïne éphédrine

108 Narcotiques Effets recherchés : Effets indésirables : 10 substances
diminution de la sensation de douleur Effets indésirables : dépendance, dépression respiratoire, bradycardie, baisse de la concentration, nausées - vomissements, constipation 10 substances buprénorphine héroïne morphine méthadone

109 Cannabinoïdes Effets recherchés : Effets indésirables :
diminution du stress, euphorie Effets indésirables : troubles de la mémoire, de la concentration, et de la coordination motrice

110 Agents anabolisants Effets recherchés : Effets indésirables :
augmentation de la masse et de la force musculaire Effets indésirables : stérilité, HTA, agressivité, impuissance, K prostate, virilisation (femmes) 48 substances stéroïdes anabolisants androgènes clenbutérol zéranol

111 Hormones peptidiques Effets recherchés : Effets indésirables :
variables Effets indésirables : 26 substances insuline érythropoïétine (EPO) IGF-1 ACTH gonadotrophine chorionique

112 Béta-2 agonistes Effets recherchés : Effets indésirables :
augmentation de la masse musculaire Effets indésirables : arythmie, excitation, tremblements, anxiété 9 substances salbutamol clembutérol

113 Anti-oextrogéniques Effets recherchés : Effets indésirables :
variables Effets indésirables : 10 substances tamoxifène anastrazole

114 Glucocorticostéroïdes
Effets recherchés : anti-fatigue, anti-douleur, anti-inflammatoire, euphorisant Effets indésirables : HTA, diabète, ostéoporose, ulcères, infections, insomnie 29 substances

115 Substances utilisées 50% 35.7% 17.7% 1.4% Stimulants Stupéfiants
Corticoides Autres

116 Substances interdites dans certains sports

117 Alcool Effets recherchés :
détente, diminution des tremblements, augmentation de la confiance en soi

118 Béta-bloquants Effets recherchés :
diminution des tremblements, effet anti-stress

119 Diurétiques Effets recherchés :
perte de poids, diminution de la concetration de substances interdites dans les urines

120 Procédés interdits Amélioration du transfert d’oxygène :
dopage sanguin produits améliorant la consommation, le transport ou la libération d’oxygène Manipulation pharmacologique, chimique et physique Manipulation physique