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Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles Médicaments et Insuffisance Rénale Chronique.

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1 Prof. M. Jadoul Cliniques Universitaires St. Luc Université Catholique de Louvain 1200 Bruxelles Médicaments et Insuffisance Rénale Chronique

2 Plan 1.Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.) 2.Médicaments à incriminer? 3. I.R.C. : médicaments à proscrire ? 4.I.R.C. : médicaments à adapter ? 5. I.R.C.: médicaments à prescrire? 6. Quelques précautions

3 Plan 1.Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.) 2.Médicaments à incriminer? 3. I.R.C. : médicaments à proscrire ? 4.I.R.C. : médicaments à adapter ? 5. I.R.C.: médicaments à prescrire? Quelques précautionsQuelques précautions

4 1. Insuffisance rénale chronique (IRC) ? Chronique –anamnèse (nycturie, prurit, …) –taille des reins (AUS, écho) –Biologies, examens d urines antérieurs (préop, autres labos, …) Aiguë ou subaiguë si débit urinaire = 0 si débit urinaire = 0 Cl. créat. = 0 même si créat. = 2.5 mg / dl si doute : contrôle biologique précoce (+ examen d urines !)

5 2. Sévérité de l IRC ? Clearance ?Clearance ? U x VU x V P P Formule de Cockroft - GaultFormule de Cockroft - Gault âge (années) x Poids (kg) 72 x créat. plasm. (mg / dl) Ex : créatinine plasm. : 2 mg/dlEx : créatinine plasm. : 2 mg/dl –femme : 80 ans - 60 kg - clearance : 21 ml/min - –homme : 25 ans - 90 kg - clearance : 72 ml/min x 0.85 (F) (récolte de 24 h …) Poids sec ! (sans oedèmes )

6 Plan 1.Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.) 2.Médicaments à incriminer? 3. I.R.C. : médicaments à proscrire ? 4.I.R.C. : médicaments à adapter ? 5. I.R.C.: médicaments à prescrire? Quelques précautionsQuelques précautions

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8 Plan 1.Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.) 2.Médicaments à incriminer? 3. I.R.C. : médicaments à proscrire ? 4.I.R.C. : médicaments à adapter ? 5.I.R.C.: médicaments à prescrire? 6.Quelques précautions

9 Number of admissionsyear1 - 5p value to hospital (Mantel - Haenszel x 2 ) Hyperkalaemia Taking spironolactone for card. reason for cirrhosis No spironolactone Hypercalcaemia All admissions Spironolactone : risque d hyperkaliémie ! Georges B, Beguin C, Jadoul M. Lancet 2000 ; 355 :

10 Hyperkaliémie sous spironolactone pour indication cardio (n = 17 en ) K médian : 8 mmol / l !K médian : 8 mmol / l ! Hémodialyse en urgencen = 4Hémodialyse en urgencen = 4 Décèsn = 1Décèsn = 1 Facteurs de risque ? Créatinine> 2 mg / dln = 15Créatinine> 2 mg / dln = 15 Dose Spiron. 100 mg n = 14Dose Spiron. 100 mg n = 14 IECn = 15IECn = 15

11 Pitt, B. et al. N Engl J Med 1999;341: Kaplan-Meier Analysis of the Probability of Survival among Patients in the Placebo Group and Patients in the Spironolactone Group

12 Juurlink, D. N. et al. N Engl J Med 2004;351: Rate of Prescriptions for Spironolactone among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure Who Were Receiving ACE Inhibitors

13 Juurlink, D. N. et al. N Engl J Med 2004;351: Rate of Hospital Admission for Hyperkalemia among Patients Recently Hospitalized for Heart Failure Who Were Receiving ACE Inhibitors

14 IR : médicaments à proscrire Spironolactone : CI si clearance < 40ml/minSpironolactone : CI si clearance < 40ml/min jamais sans furosémide jamais sans furosémide suivi régulier kaliémie suivi régulier kaliémie AINS (même les COX-2 sélectifs)AINS (même les COX-2 sélectifs) Biguanides (acidose lactique)Biguanides (acidose lactique)

15 Plan 1.Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.) 2.Médicaments à incriminer? 3. I.R.C. : médicaments à proscrire ? 4.I.R.C. : médicaments à adapter ? 5. I.R.C.: médicaments à prescrire? 6. Quelques précautions

16 Métabolisme des médicaments (M) en IRC absorption: normale (?)absorption: normale (?) liaison à l albumine : en IRC, réduite pourliaison à l albumine : en IRC, réduite pour M anioniques (ex. phénytoïne) donc : fraction libre du M augmentée distribution: selon volume de distributiondistribution: selon volume de distribution (V ; l / kg) V = fonction- du poids (oedèmes !) - de la répartition plasma - tissus

17 Volume de distribution (V) bas si M surtout distribué dans le plasmabas si M surtout distribué dans le plasma ex.bêtalactamines l / kg AINS l / kg élevé si M à forte liaison tissulaire,élevé si M à forte liaison tissulaire, concentration sélective dans tissus ex. colchicine, prednisolone 2.2 l / kg cyclosporine5 l / kg

18 Adaptation de la posologie des médicaments en IRC (I) Dose d attaqueDose d attaque *but : taux thérapeutique d emblée ex. digoxine, diphantoïne, … *fonction du volume de distribution du médicament (V) *donc habituellement normale en IRC (augmentée si oedèmes +++)

19 Dose d entretien :Dose d entretien : *élimination rénale ++, diminuer dose d entretien ou augmenter intervalle entre les doses ex. Sotalol 40 mg/j (au lieu de 160) *élimination hépatique sans élimination rénale (métabolites !), dose = Adaptation de la posologie des médicaments en IRC (II)

20 Dose d entretien inchangée en IRC anticalciques, métoprolol nitrés héparine, AVK clonidine, guanfacine,moxonidine doxycycline, oxacilline statinesoméprazole corticoides, tamoxifène, cyclosporine, tacrolimus

21 Dose d entretien réduite en IRC (I) *cardio :sotalol33 % aténolol50 % acébutolol50 % *gastroanti-H250 % domperidone66 % Clearance ml/min (sujet âgé, créat. 1,5 - 2)

22 Dose d entretien réduite en IRC (II) anticoagulantshéparines BPM % rhumatocolchicine50 % allopurinol50 % méthotrexate 50 % méthotrexate 50 % anti-infectieuxacyclovir33 % quinolones50-75% SNCcodéine-morphine66 % lithium66 % lithium66 % Clearance ml/min (sujet âgé, créat. 1,5 - 2)

23 Sources disponibles - Compendium pharmaceutique -Néphrologue - à PARIS.FR (réponse endéans 24 h) - Livres ou handbooks sur le sujet (ACP)

24 Plan 1.Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.) 2.Médicaments à incriminer? 3. I.R.C. : médicaments à proscrire ? 4.I.R.C. : médicaments à adapter ? 5.I.R.C.: médicaments à prescrire? 6.Quelques précautions

25 Lewis et al. NEJM 1993; 329, Diabète I Diabète I

26 Néphropathies non-diab.avec protéinurie

27 Brenner et al. N Engl J Med 2001; 345: Diabète II Diabète II

28 Lewis et al. N Engl J Med 2001; 345: IrbesartanAmlodipinePlacebo Diabète II Diabète II

29 Efficacy and Safety of Benazepril for Advanced Chronic Renal Insufficiency Fan Fan Hou, M.D., Ph.D., Xun Zhang, M.D., Guo Hua Zhang, M.D., Ph.D., Di Xie, M.D., Ping Yan Chen, M.D., Wei Ru Zhang, M.D., Ph.D., Jian Ping Jiang, M.D., Min Liang, M.D., Ph.D., Guo Bao Wang, M.D., Zheng Rong Liu, M.D. and Ren Wen Geng, M.D. N Engl J Med Volume 354;2: January 12, 2006

30

31

32 Kaplan-Meier Estimates of the Percentage of Patients Not Reaching the Primary Composite End Point of a Doubling of the Serum Creatinine Level, End-Stage Renal Disease, or Death

33 Use of Conventional Antihypertensive Medications at Baseline and during Study Treatment Hou, F. et al. N Engl J Med 2006;354:

34

35 Adverse Events after Randomization Hou, F. et al. N Engl J Med 2006;354:

36 Efficacy and variability of the anti- proteinuric effect of ACEI by lisinopril Low salt Low salt High saltLow salt methyldopa lisinopril lisinoprillisinopril Protéinuria, g / 24 h Heeg et al. Kidney Int 1989; 36:

37 Buter et al. Nephrol Dial Transplant 1998; 13:

38 Start IEC > créatinine augmente > stop IEC ?? > stop IEC ?? IEC et I.R.

39 IEC : stop si hausse créatinine ? créatinine < 3 mg/dl, qui augmente de < 30 % : association +++ avec préservation GFR Bakris et al. Arch Int Med 2000; 160: Bakris et al. Arch Int Med 2000; 160:

40 Hyperkaliémie sous IEC/sartan (I) Hyperkaliémie vraie?Hyperkaliémie vraie? - délai prélèvement- analyse? - hémolyse? - confirmée malgré précautions de prélèvement? sévère? (> 5.8 mmol/l) Rappels diététiquesRappels diététiques - sels de régime - fruits secs, bananes, fruits, chocolat, café soluble,....

41 Hyperkaliémie sous IEC/sartan (II) Arrêt AINS, même COX-2Arrêt AINS, même COX-2 Corriger acidose éventuelle (Vichy 1-2 v/j)Corriger acidose éventuelle (Vichy 1-2 v/j) IEC + sartan: stop ou réduction 1 des 2IEC + sartan: stop ou réduction 1 des 2 IEC ( sartan) + spironolactone:IEC ( sartan) + spironolactone: stop spironolactone stop spironolactone IEC ou sartan en monothérapie:IEC ou sartan en monothérapie: - dose IEC/sartan - dose IEC/sartan - ajouter furosémide - ajouter furosémide Si persiste, rajouter kayexalate sodique 15 g/2 j per osSi persiste, rajouter kayexalate sodique 15 g/2 j per os

42 Plan 1.Questions face à toute insuffisance rénale (I.R.) 2.Médicaments à incriminer? 3. I.R.C. : médicaments à proscrire ? 4.I.R.C. : médicaments à adapter ? 5. I.R.C.: médicaments à prescrire? 6. Quelques précautions

43 48 Hr later 48 Hr later 48 Hr later Serum creatinine (mg/dl) Before angiography Before angiography Before angiography SalineMannitol and Saline Furosemide and Saline Solomon et al. NEJM 1994; 331:

44 Before administration of contrast agent Before administration of contrast agent 48 Hr later 48 Hr later Serum creatinine (mg/dl) Saline Saline and Acetylcysteine Tepel et al. NEJM 2000 ; 343:

45 Prévention de la toxicité du contraste Arrêt des diurétiques 48 H avant lexamen Eau de Vichy Célest. 1Litre per os la veille de lexamen (si possible) Avertir le radiologue/cardiologue de lIRC (choix et dose du produit de contraste ) Acétylcystéine :métaanalyses contradictoires ne dispense pas de ci-dessus

46 Barrett, B. J. et al. N Engl J Med 2006;354: Summary Recommendations of Interventions Commonly Used to Reduce the Risk of Contrast- Medium-Induced Nephropathy

47 Conclusion Face à une insuffisance rénale, sinterroger - sur les médicaments à incriminer incriminer proscrire (spironolactone !) proscrire (spironolactone !) adapter (accumulation …) adapter (accumulation …) prescrire (IEC..) prescrire (IEC..) - sur les préacutions à prendre - sur les préacutions à prendre


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