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LA DYSURIE CHEZ LHOMME. Physiopathologie Le concept clinique Le concept clinique Jet sans force, long à apparaître et à se tarir Jet sans force, long.

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1 LA DYSURIE CHEZ LHOMME

2 Physiopathologie Le concept clinique Le concept clinique Jet sans force, long à apparaître et à se tarir Jet sans force, long à apparaître et à se tarir Poussées abdominales Poussées abdominales Mieux évalué par la débitmétrie Mieux évalué par la débitmétrie

3 Physiopathologie Le concept clinique Le concept clinique Le concept urodynamique Le concept urodynamique Déséquilibre entre contraction vésicale et résistance urétrale Déséquilibre entre contraction vésicale et résistance urétrale Augmentation de la résistance urétrale Augmentation de la résistance urétrale Hypocontractilité vésicale Hypocontractilité vésicale Hypercontractilié vésicale Hypercontractilié vésicale

4 1) Laugmentation de la résistance urétrale = hypertrophie prostatique, rétrécissement uréthral = hypertrophie prostatique, rétrécissement uréthral Dyssynergie vésico-sphinctérienne Dyssynergie vésico-sphinctérienne

5 Les conséquences de lobstruction Sur le detrusor : variables Sur le detrusor : variables Vessie de lutte : épaississement infiltration collagénique Vessie de lutte : épaississement infiltration collagénique Distension Distension Défaut de compliance Défaut de compliance Urodynamiques : SYNDROME OBTRUCTIF Urodynamiques : SYNDROME OBTRUCTIF Augmentation de la pression vésicale mictionnelle Augmentation de la pression vésicale mictionnelle Diminution du débit Diminution du débit

6 2) Hypo ou acontractilité vésicale Peut être Myogène ou neurogène Insuffisance musculaire Insuffisance musculaire Surcharge collagène Surcharge collagène Primitive (méga-vessie) ou secondaire à un obstacle, lâge ou linfection Primitive (méga-vessie) ou secondaire à un obstacle, lâge ou linfection Dénervation vésicale (décentralisation) Dénervation vésicale (décentralisation) Lésions radiculaires (fractures, hernie discale) Lésions radiculaires (fractures, hernie discale) Neuropathies périphériques (diabète) Neuropathies périphériques (diabète)

7 2) Hypo ou acontractilité vésicale Peut être Myogène ou neurogène Insuffisance musculaire Insuffisance musculaire Dénervation vésicale (décentralisation) Dénervation vésicale (décentralisation) Inhibition vésicale Inhibition vésicale Hypertonie sympathique (neuro, réflexes viscéraux inhibiteurs: distension ano rectale) Hypertonie sympathique (neuro, réflexes viscéraux inhibiteurs: distension ano rectale) Inhibition psychologique Inhibition psychologique = rétention hystérique : incapable de libérer sa contraction vésicale = rétention hystérique : incapable de libérer sa contraction vésicale du simulateur du simulateur

8 Conséquences de lacontractilité vésicale Poussée abdominale Poussée abdominale Absence dinfundibulisation de la base vésicale Absence dinfundibulisation de la base vésicale Vessies ± rétentionistes Vessies ± rétentionistes Souvent compliance vésicale normale Souvent compliance vésicale normale

9 3) Hypercontractilité vésicale Souvent conséquence de lobstruction Souvent conséquence de lobstruction Parfois conséquence dune hyperactivité ou dune immaturité vésicale Parfois conséquence dune hyperactivité ou dune immaturité vésicale = obstacle fonctionnel EnfantNeurologique

10 Indication du BUD dans les dysuries Obstacle = concept anatomique Obstacle = concept anatomique Obstruction = concept urodynamique Obstruction = concept urodynamique Tous les obstacles ne sont pas obstructifs Tous les obstacles ne sont pas obstructifs Lobstruction nest pas proportionnelle à lobstacle Lobstruction nest pas proportionnelle à lobstacle Dg de lobstacle : clinique, imagerie, endoscopie Dg de lobstacle : clinique, imagerie, endoscopie Dg de lobstruction : urodynamique = équilibre créé par lobstacle Dg de lobstruction : urodynamique = équilibre créé par lobstacle

11 Dysuries par obstacle urétro- prostatique : faut-il faire un BUD? HBP HBP Débitmétrie:évaluer la dysurie Débitmétrie:évaluer la dysurie Mesurer le plateau prostatique? Mesurer le plateau prostatique? Rechercher une instabilité ? Rechercher une instabilité ? Prédire le résultat de lintervention Prédire le résultat de lintervention Si hypercontractilité et résistance urétrale élevée Si hypercontractilité et résistance urétrale élevée Mais débitmétrie le + souvent suffisante Mais débitmétrie le + souvent suffisante Si hypo ou acontractilité vésicale Si hypo ou acontractilité vésicale Risque de dysurie post -opératoire plus élevé Risque de dysurie post -opératoire plus élevé Mais ne modifie pas lindication Mais ne modifie pas lindication Évaluer le risque dincontinence? Évaluer le risque dincontinence?

12 Dysuries par obstacle urétro- prostatique : faut-il faire un BUD? HBP HBP Débitmétrie : toujours Débitmétrie : toujours Cystomanométrie avec relation pression/débit Cystomanométrie avec relation pression/débit Si absence dobstacle évident Si absence dobstacle évident Symptomatologie insolite (signes irritatifs ++) Symptomatologie insolite (signes irritatifs ++) Association de plusieurs pathologies à lHBP Association de plusieurs pathologies à lHBP Parkinson Parkinson Diabète Diabète AVC AVC......

13 Indication du BUD dans les dysuries Obstacle = concept anatomique Obstacle = concept anatomique Obstruction = concept urodynamique Obstruction = concept urodynamique Tous les obstacles ne sont pas obstructifs Tous les obstacles ne sont pas obstructifs Lobstruction nest pas proportionnelle à lobstacle Lobstruction nest pas proportionnelle à lobstacle Dg de lobstacle : clinique, imagerie, endoscopie Dg de lobstacle : clinique, imagerie, endoscopie Dg de lobstruction : urodynamique = équilibre créé par lobstacle Dg de lobstruction : urodynamique = équilibre créé par lobstacle

14 Dysuries par obstacle urétro- prostatique : faut-il faire un BUD? HBP HBP Débitmétrie:évaluer la dysurie Débitmétrie:évaluer la dysurie Mesurer le plateau prostatique? Mesurer le plateau prostatique? Rechercher une instabilité ? Rechercher une instabilité ? Prédire le résultat de lintervention Prédire le résultat de lintervention Si hypercontractilité et résistance urétrale élevée Si hypercontractilité et résistance urétrale élevée Mais débitmétrie le + souvent suffisante Mais débitmétrie le + souvent suffisante Si hypo ou acontractilité vésicale Si hypo ou acontractilité vésicale Risque de dysurie post -opératoire plus élevé Risque de dysurie post -opératoire plus élevé Mais ne modifie pas lindication Mais ne modifie pas lindication Évaluer le risque dincontinence? Évaluer le risque dincontinence?

15 Dysuries par obstacle urétro- prostatique : faut-il faire un BUD? HBP HBP Débitmétrie : toujours Débitmétrie : toujours Cystomanométrie avec relation pression/débit Cystomanométrie avec relation pression/débit Si absence dobstacle évident Si absence dobstacle évident Symptomatologie insolite (signes irritatifs ++) Symptomatologie insolite (signes irritatifs ++) Association de plusieurs pathologies à lHBP Association de plusieurs pathologies à lHBP Parkinson Parkinson Diabète Diabète AVC AVC......

16 RETENTION CHRONIQUE Les rétentions chroniques (encore appelées rétentions incomplètes) correspondent à la persistance d'urine dans la vessie après la miction. Le reliquat durines sappelle le résidu post-mictionnel. Les rétentions chroniques (encore appelées rétentions incomplètes) correspondent à la persistance d'urine dans la vessie après la miction. Le reliquat durines sappelle le résidu post-mictionnel. C'est le stade de décompensation vésicale. C'est le stade de décompensation vésicale. La vessie ayant une capacité physiologique maximale de 300 cc, on parlera : La vessie ayant une capacité physiologique maximale de 300 cc, on parlera : si le résidu est inférieur à 300 cc de rétention chronique sans distension, la vessie conservant sa capacité physiologique. si le résidu est inférieur à 300 cc de rétention chronique sans distension, la vessie conservant sa capacité physiologique. si le résidu est supérieur à 300 cc de rétention chronique avec distension, la vessie se laissant distendre. si le résidu est supérieur à 300 cc de rétention chronique avec distension, la vessie se laissant distendre.

17 ITEMS ECN N° Rétention aiguë d'urine. - Diagnostiquer une rétention aiguë d'urine. - Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. N° Rétention aiguë d'urine. - Diagnostiquer une rétention aiguë d'urine. - Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge. N° Hypertrophie bénigne de la prostate. - Diagnostiquer une hypertrophie bénigne de la prostate. - Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. N° Hypertrophie bénigne de la prostate. - Diagnostiquer une hypertrophie bénigne de la prostate. - Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient. N° Troubles de la miction. - Devant un trouble de la miction, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents. N° Troubles de la miction. - Devant un trouble de la miction, argumenter les principales hypothèses diagnostiques et justifier les examens complémentaires pertinents.

18 RETENTION CHRONIQUE RETENTION SANS DISTENSION RETENTION SANS DISTENSION Signes cliniques Les signes fonctionnels seront marqués par : une dysurie, traduisant l'effort fait par la vessie pour franchir l'obstacle, une pollakiurie dont le degré sera fonction de l'importance du résidu. Les signes fonctionnels seront marqués par : une dysurie, traduisant l'effort fait par la vessie pour franchir l'obstacle, une pollakiurie dont le degré sera fonction de l'importance du résidu. Les signes physiques : Les signes physiques : - le résidu, s'il est important, pourra être perçu à l'examen sous forme dune matité sus-pubienne. - le toucher rectal pourra retrouver une augmentation de volume prostatique - L'état général n'est pas altéré.

19 RETENTION CHRONIQUE RETENTION AVEC DISTENSION RETENTION AVEC DISTENSION Rétention vesicale chronique simple Rétention vesicale chronique simple Seule la vessie est distendue mais le haut appareil urinaire est respecté. Les signes cliniques sont dominés par la pollakiurie dont l'importance sera fonction de la quantité d'urines restant dans la vessie après chaque miction : de modérée à extrême (besoin presque permanent). Au maximum se produit une incontinence par regorgement lorsque la pression intra-vésicale devient supérieure à la pression de fermeture du sphincter. L'urine va alors s'échapper gouttes à gouttes. Les signes cliniques sont dominés par la pollakiurie dont l'importance sera fonction de la quantité d'urines restant dans la vessie après chaque miction : de modérée à extrême (besoin presque permanent). Au maximum se produit une incontinence par regorgement lorsque la pression intra-vésicale devient supérieure à la pression de fermeture du sphincter. L'urine va alors s'échapper gouttes à gouttes. L'indication opératoire est, à ce stade, impérative. L'indication opératoire est, à ce stade, impérative.

20 RETENTION CHRONIQUE Distension urinaire globale : Vessie, uretère, bassinet et calices sont distendus par l'hyperpression rétrograde. Cette distension conduit à l'insuffisance rénale. Les signes cliniques associent : Vessie, uretère, bassinet et calices sont distendus par l'hyperpression rétrograde. Cette distension conduit à l'insuffisance rénale. Les signes cliniques associent : - Des signes généraux de l'insuffisance rénale : altération de l'état général : pâleur, asthénie, troubles digestifs, signes neurologiques : confusion mentale, soif intense. - Des signes physiques : vessie distendue, oedèmes déclives

21 RETENTION CHRONIQUE Conduite à tenir : souvent l'hospitalisation est nécessaire, car il sagit de patients fragiles. Conduite à tenir : souvent l'hospitalisation est nécessaire, car il sagit de patients fragiles. En premier lieu réanimation hydro- electrolytiques sil y a lieu et suppression de l'obstacle par sondage ou drainage sus- pubien. Une fois les fonctions rénales rétablies En premier lieu réanimation hydro- electrolytiques sil y a lieu et suppression de l'obstacle par sondage ou drainage sus- pubien. Une fois les fonctions rénales rétablies

22 RETENTION CHRONIQUE Examens complémentaires Examens complémentaires Outre le diagnostic de l'obstacle, ils auront pour but d'apprécier l'existence et l'importance du résidu : Outre le diagnostic de l'obstacle, ils auront pour but d'apprécier l'existence et l'importance du résidu : Urographie intraveineuse avec cliché pris après miction (si la creatinine le permet) Urographie intraveineuse avec cliché pris après miction (si la creatinine le permet) Echographie vésicale post-mictionnelle et rénale Echographie vésicale post-mictionnelle et rénale

23 RETENTION CHRONIQUE Evolution sans traitement : Si l'obstacle n'est pas levé, des complications, liées au résidu et à l'épuisement progressif de la vessie, vont survenir : Evolution sans traitement : Si l'obstacle n'est pas levé, des complications, liées au résidu et à l'épuisement progressif de la vessie, vont survenir : Infection urinaire ( toutes urines qui stagnent s'infectent ) Infection urinaire ( toutes urines qui stagnent s'infectent ) Lithiases vésicales : Le résidu permet en effet aux substances Lithiases vésicales : Le résidu permet en effet aux substances dissoutes dans l'urine de précipiter pour former un calcul. Diverticules vésicaux : Au cours de la phase de compensation Diverticules vésicaux : Au cours de la phase de compensation vésicale, l'évacuation complète de la vessie se fait au prix d'une importante augmentation de la pression intra-vésicale. Celle-ci progressivement va altérer la paroi de la vessie en dissociant les fibres musculaires entre lesquelles la muqueuse viendra faire hernie, créant ainsi des diverticules.

24 RETENTION CHRONIQUE Traitement Traitement C'est le risque de survenue de ces complications qui impose à ce stade l'intervention chirurgicale pour lever l'obstacle. C'est le risque de survenue de ces complications qui impose à ce stade l'intervention chirurgicale pour lever l'obstacle.

25 RETENTION CHRONIQUE ETIOLOGIES ETIOLOGIES Adénome de la prostate Adénome de la prostate Maladie du col vésical Maladie du col vésical Stenose de luretre Stenose de luretre Véssie neurologique Véssie neurologique

26 RETENTION CHRONIQUE Adénome de la Prostate Adénome de la Prostate Lésion bénigne, adénomyofibrome Lésion bénigne, adénomyofibrome Développée au dépends des glandes peri-uretrales (different du cancer prostatique) Développée au dépends des glandes peri-uretrales (different du cancer prostatique) Evolution Augmentation de taille (deux lobes latéraux, un lobe médian) Evolution Augmentation de taille (deux lobes latéraux, un lobe médian) Obstacle (lobe médian), surélévation de la base de la prostate, uretères en hameçon) Obstacle (lobe médian), surélévation de la base de la prostate, uretères en hameçon) Retentissement vesical, Retentissement vesical, Fréquence Fréquence Augmentation du PSA Augmentation du PSA

27 Epidémiologie et Etiologie opérés chaque année en France ( 1000 urologues en France) étiologie encore incertaine âge: très fréquent après 50 ans(la moitié des patients de plus de 60 ans) hormono-dépendance (androgènes) race blanche (5 à 10 % des hommes de race jaune ou noire de plus de 60 ans) HBP = ADENOME DE LA PROSTATE

28 Examens complémentaires débitmétrie: valeur normale = 15 ml/s pour 150ml Echographie: reins (haut appareil:dilaté?) + vessie (Résidu post mictionnel: valeur normale = 75cc) + Prostate (taille) ECBU, Créatininémie, PSA UIV signes directs: empreinte prostatique (surélévation du bas fond vésical), lamination de l'urèthre prostatique signes indirects: uretères en hameçon, vessie de lutte (irrégulière, diverticules), résidu, dilatation des uretères

29 ADENOME DE LA PROSTATE

30 echographie : lobe médian UIV (cystog Post-mictionnelle) : vessie de lutte, reflux urétéral, empreinte prostatique IRM : HBP + lobe médian CYSTOG : diverticules vésicaux liés à un obstacle cervico-prostatique

31 Adénome de la prostate

32 Adénome de la Prostate Traitement : Traitement : En fonction de la taille et du stade : La taille est évaluée par le TR, et léchographie prostatique La taille est évaluée par le TR, et léchographie prostatique Le stade est évalué par la clinique, léchographie, ou lUIV Le stade est évalué par la clinique, léchographie, ou lUIV Symptômes / Prostatisme simple Symptômes / Prostatisme simple Rétention chronique Rétention chronique Sans distension Sans distension Avec distension Avec distension

33 ADENOME DE LA PROSTATE Prostatisme simple: Traitement médical alphabloquant, inhibiteurs de la 5 alpha réductase, ou extraits de plantes. Agents physiques (hyperfréquence et micro-ondes) Prostatisme simple: Traitement médical alphabloquant, inhibiteurs de la 5 alpha réductase, ou extraits de plantes. Agents physiques (hyperfréquence et micro-ondes) Rétention chronique Rétention chronique Prostate de petite taille (<50g) Résection endouretrale Prostate de petite taille (<50g) Résection endouretrale Prostate de taille importante (>50g) Adénectomie à ciel ouvert Prostate de taille importante (>50g) Adénectomie à ciel ouvert Rétention chronique avec distension : drainage vésical avant lintervention chirurgicale Rétention chronique avec distension : drainage vésical avant lintervention chirurgicale

34 ADENOME DE LA PROSTATE Rétention aigue : Rétention aigue : Spontanée ou favorisée (voyage, station debout, vin blanc, prise de sympathomimétiques) Spontanée ou favorisée (voyage, station debout, vin blanc, prise de sympathomimétiques) Réflexe (post opératoire) Réflexe (post opératoire) Nécessité de drainage Nécessité de drainage Tentative de dé sondage,et intervention si echec Tentative de dé sondage,et intervention si echec

35 Diagnostic Interrogatoire Interrogatoire Examen clinique + TR Examen clinique + TR Score de symptômes Score de symptômes Créatininémie Créatininémie PSA ECBU Débimétrie Résidu post- mictionnel

36 Diagnostic (2) BUD BUD Cystoscopie Cystoscopie Imagerie prostatique Calendrier mictionnel Imagerie du haut appareil Imagerie du haut appareil

37 Diagnostic (3) UIV UIV UCRM UCRM TDM IRM

38 TRAITEMENT Surveillance Surveillance Traitement médical : Bloquants, I5 réductase, Extraits de plantes Traitement médical : Bloquants, I5 réductase, Extraits de plantes Traitements mini-invasifs : TUMT, TUNA, Stents prostatiques Traitements mini-invasifs : TUMT, TUNA, Stents prostatiques Traitement chirurgical : ICP, RTUP, AVH, Enucléation laser, Vaporisation laser, Coagulation laser Traitement chirurgical : ICP, RTUP, AVH, Enucléation laser, Vaporisation laser, Coagulation laser

39 Surveillance Symptômes minimes ou modérés/sévères avec faible retentissement sur QOL Symptômes minimes ou modérés/sévères avec faible retentissement sur QOL Réassurance, suivi régulier Réassurance, suivi régulier Règles hygiéno-diététiques Règles hygiéno-diététiques

40 Traitement médical I-5 Réductase (Dutastéride, Finastéride) I-5 Réductase (Dutastéride, Finastéride) TUBA modérés/sévères et prostate >30/40cc TUBA modérés/sévères et prostate >30/40cc Bloquants (Tamsulosine, Terazosine, Alfuzosine, Doxazosine) Bloquants (Tamsulosine, Terazosine, Alfuzosine, Doxazosine) TUBA modérés/sévères TUBA modérés/sévères Extraits de plantes Extraits de plantes Non recommandés Non recommandés Associations ( Bloquants + I-5 réductase) Associations ( Bloquants + I-5 réductase) MTOPS : finastéride + doxazosine MTOPS : finastéride + doxazosine progression, RAU, Chirurgie progression, RAU, Chirurgie

41 Chirurgie Conventionnelle TUBA modérés/sévères TUBA modérés/sévères réfractaires au traitement médical réfractaires au traitement médical ou refus traitement médical ou refus traitement médical ou complication ou complication ICP : ICP : < 30 cc < 30 cc Sans lobe médian Sans lobe médian AVH : > cc AVH : > cc RTUP : les autres (90 % des cas) RTUP : les autres (90 % des cas)

42 Chirurgie autre ElectroVaporisation : ElectroVaporisation : Alternative à la RTUP Alternative à la RTUP Patients à haut risque et petite prostate Patients à haut risque et petite prostate Laser : Laser : Patients à haut risque Patients à haut risque Résection laser Holmium alternative à RTUP Résection laser Holmium alternative à RTUP

43 Mini-Invasif TUMT : TUMT : Patients voulant éviter la chirurgie Patients voulant éviter la chirurgie Refus de traitement médical à long terme Refus de traitement médical à long terme Patients fragiles avec RAU à répétition Patients fragiles avec RAU à répétition TUNA : TUNA : Non recommandé en première intention Non recommandé en première intention Patients contre-indiqués pour chirurgie Patients contre-indiqués pour chirurgie Stents : Stents : Alternative à la SAD (contre-indiqués pour chir) Alternative à la SAD (contre-indiqués pour chir)

44 Suivi Dépend du mode thérapeutique Dépend du mode thérapeutique Surveillance : Surveillance : Annuelle en cas de stabilité Annuelle en cas de stabilité

45 VESSIE NEUROLOGIQUE Traumatisme, maladies neurologiques, diabète. Traumatisme, maladies neurologiques, diabète. Sténose hypertonie du sphincter strié Sténose hypertonie du sphincter strié

46 Sténose de lUrètre Etiologies : Etiologies : Traumatiques (choc direct, chute a califourchon,fracture du bassin, iatrogénie). Traumatiques (choc direct, chute a califourchon,fracture du bassin, iatrogénie). Inflammatoires : urétrites (gonococcie, chlamydia…) Inflammatoires : urétrites (gonococcie, chlamydia…) Idiopathiques (stenose du méat chez la femme) Idiopathiques (stenose du méat chez la femme) Localisation Localisation Unique: Pénien, bulbaire, membraneux, prostatique. Méat. Unique: Pénien, bulbaire, membraneux, prostatique. Méat. Multiple, sténose monilliforme Multiple, sténose monilliforme

47 Sténose de lUretre Examens paracliniques : Examens paracliniques : UCRM UCRM Urétroscopie Urétroscopie Exploration instrumentale, dilatation, calibrage du méat. Exploration instrumentale, dilatation, calibrage du méat.

48 Sténose de lurètre

49 Sténose de lUrètre

50 STENOSES DE LURETRE

51 Sténose de lUrètre Traitement. Traitement. Dilatation simple (répétée), récidive constante Dilatation simple (répétée), récidive constante Traitement endoscopique : stenoses localisées (risque de récidive dans 30% des cas) Traitement endoscopique : stenoses localisées (risque de récidive dans 30% des cas) Traitement par chirurgie ouverte : uretroplastie en un ou deux temps Traitement par chirurgie ouverte : uretroplastie en un ou deux temps Mise à plat Mise à plat Uretroplastie Uretroplastie Complications principales : sténose itérative, urétrocèle et fistules Complications principales : sténose itérative, urétrocèle et fistules

52 RETENTION AIGUE RETENTION AIGUE D'URINE RETENTION AIGUE D'URINE DEFINITION DEFINITION Cest limpossibilité totale duriner malgré un besoin pressant, elle est liée à un obstacle à lévacuation vésicale ou à une obstruction urodynamique. Cest limpossibilité totale duriner malgré un besoin pressant, elle est liée à un obstacle à lévacuation vésicale ou à une obstruction urodynamique. Elle peut survenir dans un contexte de troubles mictionnels anciens ou inopinément. Elle est différente de lanurie ou lenvie duriner est absente, la vessie étant vide. Elle peut survenir dans un contexte de troubles mictionnels anciens ou inopinément. Elle est différente de lanurie ou lenvie duriner est absente, la vessie étant vide. Elle atteint essentiellement lhomme, elle peut être déclenchée par toutes situations favorisant la congestion pelvienne (excès de tables, voyages comportant une station assise prolongée etc…). Elle atteint essentiellement lhomme, elle peut être déclenchée par toutes situations favorisant la congestion pelvienne (excès de tables, voyages comportant une station assise prolongée etc…).

53 RETENTION AIGUE SIGNES CLINIQUES SIGNES CLINIQUES Interrogatoire Interrogatoire Il faut faire préciser Il faut faire préciser - lhistoire de la maladie : les circonstances d'apparition de la rétention, l'heure d'arrêt des mictions, l'existence d'épisode identique ( rétention antérieure qui aurait cédé spontanément, sondage... ), troubles mictionnels préexistants. - lhistoire de la maladie : les circonstances d'apparition de la rétention, l'heure d'arrêt des mictions, l'existence d'épisode identique ( rétention antérieure qui aurait cédé spontanément, sondage... ), troubles mictionnels préexistants. - les antécédents : maladie neurologique, intervention portant sur la prostate, l'urètre, infection urinaire ou urétrale, lithiase urinaire. - les antécédents : maladie neurologique, intervention portant sur la prostate, l'urètre, infection urinaire ou urétrale, lithiase urinaire. - lexistence de signes associés ; douleurs sus pubiennes, envie d'uriner. - lexistence de signes associés ; douleurs sus pubiennes, envie d'uriner.

54 RETENTION AIGUE Examen clinique - le globe vésical : matité sus pubienne à convexité supérieure et douloureuse; Il peut être parfois visible, de profil, chez le patient maigre sous laspect d'une voussure sus pubienne - Le toucher rectal, pratiqué, en l'absence de syndrome septique aiguë, pourra retrouver une pathologie prostatique responsable de la rétention ou qui lui est associée : adénome : glande augmentée de volume, souple, de consistance adénome : glande augmentée de volume, souple, de consistance élastique, à limites nettes avec disparition du sillon médian. - cancer : glande pierreuse, irrégulière, asymétrique -prostatite : glande œdématiée et douloureuse. - mais il pourra être normal Le toucher rectal sera à refaire après évacuation du globe vésical, car le globe repousse la prostate vers le rectum et peut faire croire à une hypertrophie. Le toucher rectal sera à refaire après évacuation du globe vésical, car le globe repousse la prostate vers le rectum et peut faire croire à une hypertrophie. - L'examen clinique permet d'identifier une étiologie prostatique, son retentissment par la palpation des fosses lombaires et des organes génitaux externes, mais d'autres causes possibles par l'examen neurologique sensitivo-moteur du périné. - L'examen clinique permet d'identifier une étiologie prostatique, son retentissment par la palpation des fosses lombaires et des organes génitaux externes, mais d'autres causes possibles par l'examen neurologique sensitivo-moteur du périné. Le diagnostic de globe vésical impose de soulager le malade sans tarder par drainage vésical, tout en mettant en route les investigations complémentaires, car c'est une urgence thérapeutique Le diagnostic de globe vésical impose de soulager le malade sans tarder par drainage vésical, tout en mettant en route les investigations complémentaires, car c'est une urgence thérapeutique

55 RETENTION AIGUE LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN URGENCE LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN URGENCE Le bilan doit être simple et permettre un diagnostic et une prise en charge précoce. Il comprend les examens suivants : Le bilan doit être simple et permettre un diagnostic et une prise en charge précoce. Il comprend les examens suivants : ECBU, Créatininémie, Numération sanguine, bilan d'hémostase ECBU, Créatininémie, Numération sanguine, bilan d'hémostase Echographie Echographie Lorsque le globe vésical nest pas facile à mettre en évidence cliniquement (malade obèse) l'échographie sus pubienne pourra vérifier qu'il existe bien une vessie pleine. L'échographie rénale permet d'apprécier le retentissement sus jacent de la rétention (distension des cavités, signes de pyélonéphrite Lorsque le globe vésical nest pas facile à mettre en évidence cliniquement (malade obèse) l'échographie sus pubienne pourra vérifier qu'il existe bien une vessie pleine. L'échographie rénale permet d'apprécier le retentissement sus jacent de la rétention (distension des cavités, signes de pyélonéphrite

56 RETENTION AIGUE CONDUITE A TENIR EN URGENCE: LE DRAINAGE VESICAL CONDUITE A TENIR EN URGENCE: LE DRAINAGE VESICAL Il faut durgence évacuer la vessie pour soulager le malade. Il faut durgence évacuer la vessie pour soulager le malade. Le sondage vésical Le sondage vésical Cest le mode habituel de drainage de la vessie. Il ne sagit pas dun geste anodin, car 50 % des rétrécissements de l'urètre sont dus à des sondages traumatiques ou septiques. Cest le mode habituel de drainage de la vessie. Il ne sagit pas dun geste anodin, car 50 % des rétrécissements de l'urètre sont dus à des sondages traumatiques ou septiques. Le sondage urétral est contre indiqué en cas de rétention fébrile (prostatite aiguë) de sténose urétrale. Il est déconseillé en cas de distension rénale à urines claires (globe avec cavités rénales dilatées, urines aseptiques) du fait du risque d'ensemencement du haut appareil lors de cette manœuvre rétrograde) Le sondage urétral est contre indiqué en cas de rétention fébrile (prostatite aiguë) de sténose urétrale. Il est déconseillé en cas de distension rénale à urines claires (globe avec cavités rénales dilatées, urines aseptiques) du fait du risque d'ensemencement du haut appareil lors de cette manœuvre rétrograde)

57 RETENTION AIGUE Le cathétérisme sus pubien Le cathétérisme sus pubien C'est le drainage de la vessie au moyen d'un trocart mise en place par voie percutanée hypogastrique. C'est le drainage de la vessie au moyen d'un trocart mise en place par voie percutanée hypogastrique. Il faut s'assurer de l'existence du globe vésical, (+++) car si la vessie est vide le risque est de perforer les anses intestinales avec le trocart. Il faut s'assurer de l'existence du globe vésical, (+++) car si la vessie est vide le risque est de perforer les anses intestinales avec le trocart. Après une anesthésie locale cutanée et sous cutanée une courte incision est réalisé au bistouri à 2 travers de doigt au dessus du pubis. Un trocart est alors franchement introduit dans le globe vésical puis, par sa lumière, un cathéter est poussé dans la vessie. Le trocart est alors enlevé, le cathéter fixé a la peau et raccordé au collecteur durines. Après une anesthésie locale cutanée et sous cutanée une courte incision est réalisé au bistouri à 2 travers de doigt au dessus du pubis. Un trocart est alors franchement introduit dans le globe vésical puis, par sa lumière, un cathéter est poussé dans la vessie. Le trocart est alors enlevé, le cathéter fixé a la peau et raccordé au collecteur durines. Il est contre indiqué en cas de rétention par caillotage vésical, par tumeur de vessie. Les troubles de l'hémostase, les cicatrices de laparotomie sont des contre-indications relatives (repérage échographique du globe) Il est contre indiqué en cas de rétention par caillotage vésical, par tumeur de vessie. Les troubles de l'hémostase, les cicatrices de laparotomie sont des contre-indications relatives (repérage échographique du globe)

58 Cas CLinique Monsieur X a 63 ans, il présente depuis plusieurs années des troubles mictionnels avec dysurie nocturne et diurne. Il doit se lever au moins trois fois par nuit pour uriner, il doit forcer pour uriner. Ce patient est dailleurs suivi depuis plusieurs mois par son médecin traitant qui a constaté une volumineuse prostate au toucher rectal, non douloureuse. Ila été mis sous traitement alpha bloquant avec une certaine amélioration sur le plan de ses symptômes. Monsieur X a 63 ans, il présente depuis plusieurs années des troubles mictionnels avec dysurie nocturne et diurne. Il doit se lever au moins trois fois par nuit pour uriner, il doit forcer pour uriner. Ce patient est dailleurs suivi depuis plusieurs mois par son médecin traitant qui a constaté une volumineuse prostate au toucher rectal, non douloureuse. Ila été mis sous traitement alpha bloquant avec une certaine amélioration sur le plan de ses symptômes. Depuis deux jours les signes se sont modifiés, la pollakiurie est beaucoup plus fréquente, le jour et la nuit. Aujourdhui, il existe de la fièvre a 39°5C, et des brulures urinaires. Létat général est bien conservé, mais il a présenté quelques frissons. Depuis deux jours les signes se sont modifiés, la pollakiurie est beaucoup plus fréquente, le jour et la nuit. Aujourdhui, il existe de la fièvre a 39°5C, et des brulures urinaires. Létat général est bien conservé, mais il a présenté quelques frissons. Lexamen clinique révèle une légère douleurs hypogastrique à la palpation, et une matité de la région sus pubienne. Le toucher rectal est douloureux et montre une prostate augmentée de volume et souple au toucher

59 Cas clinique 1-Que déduisez vous de lanalyse des symptômes de ce patient. Quelles sont les autres complications possibles compte tenu de son état urinaire? 1-Que déduisez vous de lanalyse des symptômes de ce patient. Quelles sont les autres complications possibles compte tenu de son état urinaire? 2-Les signes présentant le patient doivent être interprétés en fonction de données para cliniques. Quels examens attendez vous et quen attendez vous? 2-Les signes présentant le patient doivent être interprétés en fonction de données para cliniques. Quels examens attendez vous et quen attendez vous? Malgré les soins que vous lui avez approté, le patient ne peut plus uriner, et présente des douleurs hypogastriques très vives. Malgré les soins que vous lui avez approté, le patient ne peut plus uriner, et présente des douleurs hypogastriques très vives. 3- quen déduisez vous, quels sont les arguments cliniques qui le confirment, quelle orientation thérapeutique adopter? 3- quen déduisez vous, quels sont les arguments cliniques qui le confirment, quelle orientation thérapeutique adopter? 4-Dans le contexte dun adenome de la prostate quels sont les facteurs declenchants dune rétention aigue durines. 4-Dans le contexte dun adenome de la prostate quels sont les facteurs declenchants dune rétention aigue durines. Le patient a été traité par une antibiotherapie pendant trois semaines avec une bouble antibiotherapie orientée vers les Bacilles Gram- pendant 4 jours jusquà obtention de lapyrexie, puis par une simple antibiotherapie pendant 18 jours, tous les signes cliniques ont diminué jusquà revenir à létat initial. Il présente donc une dyssurie quil trouve génante avec un jet faible, et trois mictions par nuit. Léchographie réalisée montre un résidu après miction de 180ml. 5-Le diagnostic de rétention chronique sur adénome de la prostate est évoqué. Comment exlure les autres causes de rétention chronique. 5-Le diagnostic de rétention chronique sur adénome de la prostate est évoqué. Comment exlure les autres causes de rétention chronique. 6-Dans le contexte initial du patient, quattendre de la mesure du taux de PSA dans le sang. Quattendre du taux de PSA dans le contexte dune adénome de la prostate en dehors dun épidode infectieux ? 6-Dans le contexte initial du patient, quattendre de la mesure du taux de PSA dans le sang. Quattendre du taux de PSA dans le contexte dune adénome de la prostate en dehors dun épidode infectieux ? 7- Compte tenu des signes cliniques et paracliniques du patient quelles sont les orientations therapeutiques a prendre ? 7- Compte tenu des signes cliniques et paracliniques du patient quelles sont les orientations therapeutiques a prendre ? 8-Le patient a été opéré par résection endo urétrale de la prostate, quels sont les risques habituels a court et moyen terme dont il faut parler évidemment au patient avant lintervention? 8-Le patient a été opéré par résection endo urétrale de la prostate, quels sont les risques habituels a court et moyen terme dont il faut parler évidemment au patient avant lintervention? 9-Dans les suites dune intervention de Résection endo uretrale de la prostate faut il continuer une surveillance urologique, pour quelles raisons, justifiez votre réponse? 9-Dans les suites dune intervention de Résection endo uretrale de la prostate faut il continuer une surveillance urologique, pour quelles raisons, justifiez votre réponse?

60 1-Que déduisez vous de lanalyse des symptômes de ce patient. Quelles sont les autres complications possibles compte tenu de son état urinaire? Syndrome infectieux : Syndrome infectieux : fievre a 39,5 fievre a 39,5 Frissons (signe de gravité) Frissons (signe de gravité) Localisation urinaire (symptomes), risque de septicémie Localisation urinaire (symptomes), risque de septicémie Troubles mictionnels Troubles mictionnels Pollakiurie, dyssurie, evoquent une pathologie du bas appareil urinaire : adenome de la prostate (fréquence, age, données du TR, maladie du col, stenose de lurtère doivent etre discutés) Pollakiurie, dyssurie, evoquent une pathologie du bas appareil urinaire : adenome de la prostate (fréquence, age, données du TR, maladie du col, stenose de lurtère doivent etre discutés) Complications Complications Septiques : abces prostatique, septicemie, choc septique Septiques : abces prostatique, septicemie, choc septique Retention chronique, signes cliniques et signes radiographiques et généraux Rétention aigue. Retention chronique, signes cliniques et signes radiographiques et généraux Rétention aigue.

61 2-Les signes présentant le patient doivent être interprétés en fonction de données para cliniques. Quels examens attendez vous et quen attendez vous? Biologiques, en urgence : NF,CRP,CBU, hémocultures Biologiques, en urgence : NF,CRP,CBU, hémocultures Syndrome infectieux biologique, linfection est elle localisée ou generale (conséquences pronostiques et therapeutiques par rapport a lantibiotherapie) Syndrome infectieux biologique, linfection est elle localisée ou generale (conséquences pronostiques et therapeutiques par rapport a lantibiotherapie) Identification du germe et antibiogramme Identification du germe et antibiogramme Morphologiques Morphologiques Echographie abdominale : état du haut appareil, distension, amincissement parenchymateux, témoin dune distension ancienne. Résidu après miction significatif Echographie abdominale : état du haut appareil, distension, amincissement parenchymateux, témoin dune distension ancienne. Résidu après miction significatif Etat de la prostate, augmentation de volume (mesure des dimensions, et deduction du poids, abcès prostatique. Léchographie prostatique est rarement réalisable dans les conditions. Etat de la prostate, augmentation de volume (mesure des dimensions, et deduction du poids, abcès prostatique. Léchographie prostatique est rarement réalisable dans les conditions.

62 3- quen déduisez vous, quels sont les arguments cliniques qui le confirment, quelle orientation thérapeutique adopter? Il est en rétention aigue durines Il est en rétention aigue durines Les arguments cliniques sont : Les arguments cliniques sont : Limpossibilité duriner, envies douloureuses, Limpossibilité duriner, envies douloureuses, Douleurs hypogastriques Douleurs hypogastriques Voussure hypogastrique Voussure hypogastrique Drainage des urines : La mise en place dune SAD est risquée dans le contexte dune cause septique, la mise en place dun cathéter sus pubien est indiquée sous anesthésie locale Drainage des urines : La mise en place dune SAD est risquée dans le contexte dune cause septique, la mise en place dun cathéter sus pubien est indiquée sous anesthésie locale

63 4-Le diagnostic de rétention chronique sur adénome de la prostate est évoqué. Comment exclure les autres causes de rétention chronique. Le diagnostic est évoqué car : Le diagnostic est évoqué car : Adénome, signes dobstacle Adénome, signes dobstacle Résidu après miction. Résidu après miction. Les autres causes de rétention chronique sont Les autres causes de rétention chronique sont Une sténose de lurètre : notion de traumatisme ou durétrite, la fibroscopie et lUCRM peuvent le reconnaître. Une sténose de lurètre : notion de traumatisme ou durétrite, la fibroscopie et lUCRM peuvent le reconnaître. Maladie du col vesical, se trouve chez lhomme plus jeune Maladie du col vesical, se trouve chez lhomme plus jeune Une vessie neurologique, contexte de maladie neurologique, ou de traumatisme medulaire Une vessie neurologique, contexte de maladie neurologique, ou de traumatisme medulaire

64 5-Dans le contexte initial du patient, quattendre de la mesure du taux de PSA dans le sang. Quattendre du taux de PSA dans le contexte dune adénome de la prostate en dehors dun épidode infectieux ? Elévation due a linfection. Elévation due a linfection. PSA souvent élevé dans le contexte dun adénome volumineux. Lélévation au delà du seuil de 4 ng/ml doit néanmoins faire réaliser des biopsies, dans le cas de patients de moins de 70 ans. PSA souvent élevé dans le contexte dun adénome volumineux. Lélévation au delà du seuil de 4 ng/ml doit néanmoins faire réaliser des biopsies, dans le cas de patients de moins de 70 ans. La mesure du PSA libre à une valeur dorientation (PSA libre sup a 20%) La mesure du PSA libre à une valeur dorientation (PSA libre sup a 20%)

65 6- Compte tenu des signes cliniques et para cliniques du patient quelles sont les orientations thérapeutiques a prendre et pour quelles raisons? Le patient présente une gène fonctionnelle importante et des signes de rétention chronique (résidu après miction significatif). Le patient présente une gène fonctionnelle importante et des signes de rétention chronique (résidu après miction significatif). Il existe un risque évolutif vers des complications : Il existe un risque évolutif vers des complications : Locales : Infection, rétention aigue, lithiase vésicale, aggravation de la rétention chronique, hématurie, Locales : Infection, rétention aigue, lithiase vésicale, aggravation de la rétention chronique, hématurie, Générales :distension du haut appareil insuffisance rénale Générales :distension du haut appareil insuffisance rénale Les orientations thérapeutiques sont le traitement médical mais celui-ci a peu de chances dêtre efficace, et la chirurgie : résection endo urétrale ou chirurgie ouverte Les orientations thérapeutiques sont le traitement médical mais celui-ci a peu de chances dêtre efficace, et la chirurgie : résection endo urétrale ou chirurgie ouverte

66 7-Le patient a été opéré par résection endo urétrale de la prostate, quels sont les risques habituels à court et moyen terme dont il faut parler évidemment au patient avant lintervention? Risques à court terme, per et post opératoires Risques à court terme, per et post opératoires Perforation sous péritonéale Perforation sous péritonéale Hémorragie per et post opératoire, Hémorragie per et post opératoire, Infection post opératoire Infection post opératoire Complications thrombo-emboliques Complications thrombo-emboliques Risques à moyen terme Risques à moyen terme Troubles mictionnels post opératoire, incontinence (par lésion du sphincter strié) Troubles mictionnels post opératoire, incontinence (par lésion du sphincter strié) Sténose urétrale et sclérose de la loge Sténose urétrale et sclérose de la loge Retentissement sur la sexualité, éjaculation rétrograde, baisse de la qualité des érections Retentissement sur la sexualité, éjaculation rétrograde, baisse de la qualité des érections

67 8-Dans les suites dune intervention de Résection endo urétrale de la prostate faut il continuer une surveillance urologique, pour quelles raisons, justifiez votre réponse? Oui Oui Dépistage du cancer de la prostate chez ce patient, par examen endorectal et PSA annuel. La cure chirurgicale laisse en place la zone de la prostate sur laquelle se développe le cancer, il faut donc évidemment continuer ce dépistage. Il est justifié compte tenu de lespérance de vie du patient Dépistage du cancer de la prostate chez ce patient, par examen endorectal et PSA annuel. La cure chirurgicale laisse en place la zone de la prostate sur laquelle se développe le cancer, il faut donc évidemment continuer ce dépistage. Il est justifié compte tenu de lespérance de vie du patient Dépistage dune complication post opératoire, sclérose de la loge et sténose de lurètre, ou bien la récidive de ladénome. Léchographie abdomino-pelvienne avec mesure du résidu après miction représentent les explorations les plus adaptées Dépistage dune complication post opératoire, sclérose de la loge et sténose de lurètre, ou bien la récidive de ladénome. Léchographie abdomino-pelvienne avec mesure du résidu après miction représentent les explorations les plus adaptées


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