Correction Concours Blanc 10 octobre

Présentation au sujet: "Correction Concours Blanc 10 octobre"— Transcription de la présentation:

1 Correction Concours Blanc 10 octobre
Perrine Boucheix Interne Anesthésie Réanimation

2 Remarques générales Bonnes copies pour cette époque de l’année Méthodo
Apprendre de nos erreurs .. Classement …

3 Présentation Écrire RECTO et VERSO Un seul cahier de 6 pages
1 question par page ou bien si réponse courte : Tirer un trait entre chaque question Noter clairement le numéro de la question Rédiger les questions dans l’ordre

4 Présentation Pas de signes distinctifs sur la copie ….
Passible de zéro au dossier … (pas de commentaires)

5 Présentation MOTS CLES écrits en majuscules Ecrire lisiblement
Pas de rédaction, pas de phrases, pas de ponctuation Tirets Style télégraphiques Le correcteur ne vous lit pas …il chasse le mot clé..

6 Attention aux questions doubles
(2 questions en une) .. Oublis de réponse.. Médicaments : DCI cotée seulement… pas le nom commercial..

7 Stratégie de réponse / Méthodo
Traduire l’énoncé en MOTS CLES +++ Maux de tête CEPHALEES Température à 36,6°C APYREXIE Essoufflement DYPSNEE

8 Question 1 Décrivez la prise en charge de la douleur chez cette patiente. Détaillez. Donnez la posologie précise du (des) traitement (s).

9 Question 1 Prise en charge de la douleur
A- évaluation de la douleur ++ EVA ++ B- traitement de la douleur Moyens non médicamenteux ++ Moyens médicamenteux EVA = Echelle Visuelle Analogique

10 Posologies à connaître : 12 items (P)
Item 66 : Antalgiques Item 77 : Angine Item 174 : AINS et corticoïdes Item 175 : antithrombotiques Item 185 : Arrêt cardio-respiratoire Item 200 : État de choc Item 203 : Fièvre Item 211 : Œdème de Quincke et anaphylaxie Item 226 : Asthme Item 227 : BPCO Item 280 : RGO Item 345 : Vomissement

11 PEC de la douleur A - Moyens non médicamenteux +++ Repos au lit strict
Liste à adapter selon le contexte…. Repos au lit strict Consultation spécialisée douleur (Cs par un anesthésiste spécialisé en douleur) Immobilisation antalgique : attelle/ corset / minerve Cryothérapie : application locale de glace Obscurité pour soulager la photophobie Kinésithérapie antalgique Psychothérapie de soutien, techniques de relaxation, biofeedback Radiothérapie antalgique en cancéro palliative Hypnose …..

12 B- Moyens médicamenteux : PEC de la douleur multimodale
CO- ANTALGIQUES Antispasmodiques,Myorelaxants, Benzodiazépines, AINS (Kétoprofène) ANTALGIQUES (voie per os ou intra veineuse) Après autoévaluation de la douleur répétée par EVA *palier 1 OMS : Paracétamol 1 g x 4/24h (PO ou IV) Espacer les prises d’au moins 6 heures Si insuffisant  *palier 2 OMS : exemple : Tramadol (Contramal®) maximum 400 mg/j (PO ou IV) Ou Néfopam (Acupan®) 20 mg x 4/jour (IV uniquement) Si insuffisant   *palier 3 OMS : Morphine (PO ou IV)

13 Prescription de morphiniques
en titration ++ (titration = IV ++ ) Posologie titration IV : 1mg par 1mg, répété toutes les 3 à 5 minutes dose maximale en titration : 0.15 à 0.20 mg/kg (au total, pas en une seule fois !) évaluation répétée  doses adaptées selon résultat auto évaluation douleur /EVA surveillance tolérance : fréquence respiratoire, état de conscience surveillance efficacité : EVA prévention des effets indésirables digestifs (lutte contre la constipation et les nausées, vomissements) Puis après la titration, relai PO ou IV (PCA morphine). si ambulatoire : prescription sur une ordonnance sur une ordonnance sécurisée Per os >> IV (sauf dans certains cas, dont celui-ci…..) 1 mg/kg/24h de morphine = apnée, IOT en réa et 1mg/kg/heure = décès Ttt IV car vomissements et à jeun pour potentiel traitement et angioTDM

14 Question 2 Quel est alors le score de Glasgow de cette patiente à ce stade ? Justifiez.

15 GCS Glasgow Coma Scale Pas de GCS 0 …. Minimum G3 ( Y1V1M1)

16 Question 3 Faut-il pratiquer une ponction lombaire ? Discutez et argumentez votre réponse.

17 Non ! PL Contre indiquée Et inutile Signes d’HTIC Risque d’engagement
Répondez à la question posée … PL Contre indiquée Signes d’HTIC Risque d’engagement Et inutile Diagnostic en 1ère intention sur le TDM cérébral

18 Contre Indications à la PL 1ère
Troubles de coagulation Anticoagulants, antiagrégants plaquettaires Troubles neurologiques  Signes de focalisation (déficit focal, mydriase ..) Crise comitiale Troubles de conscience (GCS < 12) Signes d’HTIC => Tous ces signes font suspecter un risque d’engagement cérébral lors de la soustraction de LCR Situation d’urgence dans lesquelles la PL ne doit pas retarder le traitement Purpura fébrile ++ Infections localisées sévères (rare) infection de voie d’abord de matériel d’ostéosynthèse rachidien lombaire, présence de pus …

19 Question 4 Le diagnostic d’hémorragie méningée est suspecté. Sur quels arguments ? Quels sont les facteurs de risque de cette pathologie ? Attention! 2 questions en une a) …. b) …. Oublis …

20 Signes cliniques d’hémorragie méningée
Céphalée brutale : inhabituelle, intense, d’emblée maximale, aigue, persistante, ne cédant pas aux antalgiques habituels. Toute céphalée brutale intense est une hémorragie méningée jusqu’à preuve du contraire. Syndrome méningé cervicalgie et raideur de nuque photophobie apyrétique (diagnostic différentiel de la méningite aigue) Troubles de conscience, coma (GCS < 8) Signes d’hypertension intracrânienne (HTIC) : nausées ou vomissements  Des signes végétatifs HTA Tachycardie Traduire l’énoncé en mots clés

21 Facteurs de risque facteurs de risque d’anévrisme intracrânien
le sexe féminin l’hypertension artérielle (HTA) le tabagisme un antécédent personnel d’anévrisme intracrânien (anévrismes parfois multiples) Pas les FdRCV ! (diabète, obésité, dyslipidémie, athérome = non) facteurs favorisant la rupture d’un anévrisme l’effort physique (sport, rapport sexuel : rupture d’anévrisme per coïtal) une poussée hypertensive la taille de l’anévrisme (anévrisme > 25 mm : risque de rupture de 25%)

22 Question 5 Quels autres signes cliniques devez-vous rechercher devant un tableau d’hémorragie méningée ?

23 Complications HSA Syndrome méningé complet associant la triade méningée Signes d’hypertension intracrânienne (HTIC), signes d’engagement (mydriase, anisocorie, coma brutal) Crise(s) convulsive(s) Signes végétatifs Signes de focalisation Signes non neurologiques à la phase aigüe  Rmq: Pas de signes d’état de choc hémorragique post saignement intra crânien (sauf chez le nouveau-né).

24 HSA et mydriase Compression du III 2 étiologies possibles
Compression du III par l’anévrisme Anévrisme de la terminaison de la carotide interne Compression du III par l’œdème cérébral et l’engagement Engagement temporal Gravité ++ Mydriase bilatérale imminente -> décès

25 Question 6 Quels examens complémentaires devez-vous obtenir et dans quel but ?

26 Importance du plan ++ Plan : Personnel Examens à visée Examens
Diagnostic positif Diagnostic étiologique Bilan pré-thérapeutique Diagnostic différentiel … Examens Biologique Imagerie (TDM, IRM) ECG, écho …

27 TDM cérébral non injecté
Diagnostic positif :objectiver l’HSA : Scanner cérébral sans injection de produit de contraste iodé. de première intention en cas de suspicion d’hémorragie méningée. Il est à réaliser en urgence.

28 Angio TDM Diagnostic étiologique de l’HSA à la recherche d’un anévrisme artériel intra crânien ++++ image d’addition arrondie sacciforme au temps artériel. étiologies de l’hémorragie méningée : Rupture d’anévrisme artériel intra crânien (60 à 80% des cas) Malformation artérioveineuse (MAV) HSA péri mésencéphalique HSA post traumatique Différence entre angioTDM cérébral (Willis) et angioTDM des TSA AngioTDM cérébral = Willis ≠ angioTDM des TSA

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30 Angiographie cérébrale
angiographie cérébrale des quatre axes (artériographie des deux artères carotides et deux artères vertébrales) diagnostic thérapeutique Différence entre angioTDM cérébral et artério Angiographie ≠ angioTDM cérébral

31 Bilan complémentaire et pré thérapeutique
Biologique Numération formule sanguine (NFS), plaquettes Bilan de coagulation complet ( = TP, TCA, fibrinogène, plaquettes) Ionogramme sanguin, urée, créatinine, troponine, BNP Gazométrie artérielle (HSA grave) Bilan pré transfusionnel préopératoire : groupe, rhésus, recherche d’agglutinines irrégulières (RAI) β- HCG sériques Doppler transcrânien ECG Radiographie thoracique

32 Question 7 Vous obtenez l’imagerie suivante. Décrivez cette iconographie. Préciser le diagnostic complet. Attention 2 questions en une !

33 Question d’IMAGERIE : plan de Réponse
TYPE d’imagerie 2) DESCRIPTION de l’imagerie Diagnostic Positif Diagnostic Etiologique Diagnostic de gravité – Complications Diagnostic Différentiel Diagnostic de Terrain 3) INTERPRETATION : Conclusion

34 1) TYPE d’imagerie : TDM ou IRM
Organe : cérébral Coupe : axiale, frontale.. Localisation : coupe passant par les ventricules latéraux, passant par le rein gauche, en coupes fines millimétriques (TDM tho)… Fenêtre : parenchymateuse ou médiastinale Acquisition : TDM : avec ou sans injection de produit de contraste iodé IRM : avec ou sans injection de chélate de gadolinium + séquence : T1, T2, T2* , T2 Flair…

35 2) DESCRIPTION Diagnostic positif : décrire les lésions seulement : pas d’interprétation ++ Radiographie : opacité / hyperclarté Échographie : hyper/hyo-échogène TDM : Hyper/hypo- densité IRM : Hyper /hypo- signal Scintigraphie : Hyper/hypo-fixation

36 Diagnostic positif Description simple * Diagnostic positif
Hyperdensité spontanée des espaces sous arachnoïdiens (= sang frais) Vallées sylviennes bilatérales Citernes de la base du crâne Sillons de la région fronto-temporale et de la convexité bilatéraux Péri mésencéphalique Hyperdensité spontanée intraventriculaire : sang dans les 2 ventricules latéraux (caillots) Etendue Caractère récent (hyperdensité spontanée = sang frais)

37 * Diagnostic de gravité : recherche de complications Effet de masse
sur le tronc cérébral compression des ventricules Compression des ventricules latéraux (cornes latérales comprimées de façon bilatérale, coupe 2) Œdème cérébral Effacement des sillons corticaux Compliquée d’une inondation ventriculaire bilatérale Hydrocéphalie débutante : dilatation des cornes temporales des ventricules latéraux Que ce soit visible ou non sur le TDM Recherche de complications +++ puisque la patiente est G6 , évidemment il y aura des signes de complications sur le TDM

38 CONCLUSION – INTERPRETATION
À la fin seulement : imagerie en faveur d’une hémorragie sous arachnoidienne (ou hémorragie méningée) aigue, sévère , étendue, compliquée d’un œdème cérébral important et d’une hémorragie intraventriculaire bilatérale soit une hémorragie cérébroméningée grave - compatible avec les signes cliniques de la patiente

39 Question d’imagerie Connaître les signes cliniques avant même de regarder le TDM …. ! Œdème cérébral Effet de masse …… Recherche de complications +++ puisque la patiente est Glasgow 6 , évidemment il y aura des signes de complications sur le TDM … (que vous les voyiez ou non …)

40 Diagnostic complet !!! 2 questions en une !!!
Hémorragie sous arachnoïdienne (HSA) ou hémorragie méningée probablement d’origine anévrysmale par rupture d’anévrysme intracrânien => par argument de fréquence, même si aucun argument visible sur ce TDM (puisque non injecté)! HSA aigue, récente, étendue, sévère avec des signes de gravité : œdème cérébral réactionnel, hydrocéphalie et inondation ventriculaire.

41 Question 8 Quelle prise en charge thérapeutique immédiate proposez-vous (sans la surveillance) ?

42 Plan ++ Faire apparaître les priorités dans l’ordre
ARRET de l’ASPIRINE , de tout anti aggrégant plaquettaire ou tout anticoagulant, formellement contre indiqués ++ …. 31) Sonde naso gastrique

43 Endovasculaire (à privilégier si possible) :
Traitement étiologique : sécurisation de l’anévrisme = EN URGENCE < 48h 2 techniques Endovasculaire (à privilégier si possible) : insertion de coïls par voie rétrograde en artériographie cérébrale par les neuroradiologues interventionnels Chirurgicale Pose de clips au collet de l’anévrisme par les neurochirurgiens

44 Contrôle de la pression artérielle
Conditionnement USC ou USI ≠ réa Intubé/ventilé = réanimation (pas USC, pas chir …) Contrôle de la pression artérielle Avant sécurisation : risque = resaignement Objectif de PAS < 130 mmHg Après sécurisation : objectif : optimiser la PPC Objectif de PAS mmHg Traitement de l’HTIC Sédation profonde Mannitol Contrôle des ACSOS Pas la corticothérapie… Prévention des complications de décubitus HBPM ou HNF formellement contre indiqués à la phase initiale !! Pas d’aspirine non plus (même si pose de stents/coïls intracérébraux) Attention aux zéros à la question susceptibles !!!

45 Question 9 Malgré vos bons soins, après trente heures de traitement, l’état de la patiente se dégrade. Le diagnostic d’état de mort encéphalique est posé. Quels en sont les critères ?

46 Question 9 Malgré vos bons soins, après trente heures de traitement, l’état de la patiente se dégrade. Le diagnostic d’état de mort encéphalique est posé. Quels en sont les critères ? Cliniques Paracliniques

47 EME ≠ ACR Etat de mort encéphalique Glasgow 3
Pas de circulation cérébrale efficace, mais activité cardiaque spontanée Pas d’activité ventilatoire spontanée (forcément intubé ventilé, forcément en réa) Arrêt cardio respiratoire Glasgow 3 Pas d’activité cardiaque = asystolie Pas d’activité ventilatoire MCE en cours, adrénaline …

48 Critères cliniques Objectivent le caractère réel et constant de la mort en l’absence : Hypothermie < 35°C Troubles hydroélectriques majeurs (natrémie normale) Drogues sédatives dépresseurs du SNC (barbituriques..) Absence totale de conscience : Glasgow 3 (Y1 V1 M1) Activité motrice : Absence totale d’activité motrice spontanée, hypotonie Absence totale de réponse à la stimulation douloureuse Abolition de tous les réflexes du tronc cérébral Fronto-orbiculaire Photomoteur Cornéen Oculocéphalogyre (=oculovestibulaire) vertical et horizontal Toux Oculocardiaque Absence totale de ventilation spontanée (vérifiée par une épreuve d’apnée objectivant l’absence de mouvements respiratoires malgré l’hypercapnie pendant au mois 10 minutes avec gazométrie artérielle avant/après) Absence de toux aux aspirations trachéales Mydriase bilatérale aréactive Polyurie hypo osmotique (diabète insipide central) : signe inconstant non obligatoire pour le diagnostic

49 Critères paracliniques
Un examen parmi ces 3 types d’examens paracliniques  : Deux EEG Au moins 30 minutes d’enregistrement A 4 heures d’intervalle En amplitude maximale Tracés nuls et aréactifs En l’absence de toute hypothermie ou drogue sédative Angio-TDM cérébral objectivant l’arrêt circulatoire cérébral possible même en cas de sédation (remplace très souvent l’artériographie cérébrale des 4 axes) +++ Artériographie cérébrale des 4 axes NB : en France pour le diagnostic de mort encéphalique : doppler transcranien non valide

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