Le choc et son traitement

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1 Le choc et son traitement
Par Dre Nadine Cassiani, MD, MU

2 Objectifs du cours Connaîtres les différents types de choc et leurs présentations Traitement des différents chocs

3 Classification: Types de choc
hypovolémique: hémorragique, non hémorragique Distributif Anaphylactique insuffisance surrénalienne / hépatique Septique choc spinal / neurogénique syndrome du choc toxique réaction vasovagale Obstructif pneumothorax sous tension EP massive Tamponnade Cardiogénique infarctus, insuffisance de la pompe

4 Classification: n      0-15% : SV N ou tachy, refill  (>3 sec perte de 10%) n      15-30% : peau froide, moite,  refill, PP pincée, TA N +/- tachy n      30-40% : TAO, tachy >120 , RR , confus, agité, oligurie n      40% : alité, tachy > 140, TA sévère, léthargique, oligurie, pâleur, obnubilé, PP pincée ou diastolique non mesurable

5 Examen physique temp : RC :
hypo (hypométabolisme ou environnemental) ou hyperthermie RC : RC : sensibilité de 30-60%, donc pas fiable comme signe précoce d’hypovolémie Brady possible (hypoglycémie, Bbloq) Tachycardie souvent absente ds choc hypovolémique (hémorragique) TA s :  au début puis chute; ASO pê normotendu avant d’être hypotendu TAd : corrélation avec VC artériolaire;  au début puis chute avec décompensation

6 Examen physique (suite)
Pulse pressure : TA s – Ta d  avant la chute de la systolique + pincé, moins bon TAM  Index de choc : RC / TA s Normal 0,5-0,7 Si > 1 = mauvais Px

7 Examen physique (suite)
SNC  Délirium, confusion, coma Agitation Pt HTA pê Sxic avec TA N Peau : refill capillaire surtout fiable chez les enfants (> 2sec) ; pas fiable chez adulte pour déterminer qui a besoin de volume pâle, froide, cyanosé, moite,  refill

8 Examen physique (suite)
CV : DVJ ou plates, tachy, arythmie, B3, OAP Respiratoire  RR, bronchospasme Organes splanchniques  hypoperfusion régionale : iléus, saignement GI, pancréatite, cholécystite acalculeuse, ischémie mésentérique Rénal : Oligurie, polyurie paradoxal ds sepsis Métabolique : Alcalose respiratoire puis acidose métabolique, hyper/hypoglycémie, hyperK

9 Buts du Tx du choc : maximiser l’oxygénation tissulaire
améliorer la fonction hémodynamique corriger anomalies métaboliques traiter la cause sous-jacente

10 CAT générale: AIRWAY IET (4 P) prn (choc,  état C/S, pas AA en voie de rupturer) Attention au choix d’agent car peut aggraver choc (OK: Étomidate, Kétamine, Fentanyl) Pression positive  output cardiaque en  précharge Bolus pré-intubation

11 BREATHING : O2 à 100 % Muscles respiratoires consomment ++ O2 --> ac lactique --> IET pr  travail resp Guide : gaz Saturométrie

12 CIRCULATION : Scope Soluté :
·        2 jelco #14 à #18 même si possible avec pression ·       macrogouttes ·        1 litre flush sous pression ·        règle du 3 :1 ·        attention à l’hypothermie et à la dilution des facteurs de coagulation si < 36 --> trouble de coagulation

13 type de solutés: NS (1 L = 250cc), LR (1 L = 250cc), D5% (1 L = 80 cc) -        efficace, moins cher que colloïdes -        attention au Cl ds le NS 0,9% expanseur de volume: Ø      albumine : grands brûlés, - possible Ø      Pentaspan: 250 cc -  -        pas avantage (trauma, brûlure, post op) -        réaction anaphylactique et coagulopathie -        amylasémie x 24h -        si > 1L/24h de Pentaspan --> risque de coagulopathie

14 Types de soluté Sang (O neg VS O) Salin hypertonique :3-7,5%
appel d’eau ;  cpmt IV   + dextran (TCC / glascow  hypotendu) pré-hospitalier où petit volume = très efficace Anecdotique pas amélioration survie chez pt hypoTA traumatisé Tredelenburg JAMAIS /Gravide

15 complications de réanimation liquidienne trop agressive :
ARDS Shifts E+ Coagulopathie Hypothermie Chute hématocrite  PIC hypoK

16 Dopa:400mg (2 amp 200mg) ds 250 cc D5 à 10 cc/h
dose dopa: < 3-5 cc/h soit < 2 ug/kg/ min dose beta: 5-10 ug / kg / min (effet inotrope- contractilité myocarde) dose alpha-beta: ug / kg / min dose alpha pur: > 20 (vasopresseur puissant) attention: hypovolémie et fonction rénale, chronotrope très efficace, favorise arythmies indic : choc cardiogénique choc hypovolémique ou septique réfractaire à réplétion volémique adéquate ICC sévère réfractaire au Tx

17 Lévophed: (NA / NE)8 mg ds 250 cc D5% à 4 cc/h
Accès central préféré si infiltration du soluté: phentolamine 5mg ds seringue de 15cc ; injecter 10 cc en s/c pou renverser effet alpha (risque de nécrose) indic: choc septique chaud choc neurogénique Tx choc réfractaire au volume et aux autres amines HypoTA ds intox tricyclique (après volume et bic) CI : Choc hypovolémique Allergie sulfites Dose : 1 amp (1 amp = 4 mg) ds 250 cc D5% débuté à 4 cc/h (moy 7-15cc/h), viser TA

18 Néosynéphrine: 1 amp (10mg/cc) ds 100 cc NS = 100 ug/cc
10 mg /cc (fiole)  diluer ds 10 cc NS --> garder 1cc et le rediluer ds 9 cc NS augmente la pression transitoirement VC ++

19 Dobutamine : 250 mg ds 250 cc NS à 10 cc/h
indic : IM cœur droit IC / OAP seulement compatible avec dopa Recette 250 mg (1 fiole) ds 250 cc NS / D5 à 10 cc/h ; titrer (max :80 cc/h) si 70kg

20 Epinéphrine : indic : choc anaphylactique dose : 0.5 ml (1 :1000) IM q min (enfant : 0.01 cc / kg (1 :1000) IM q 20 min attention : CI pour les autres chocs 

21 Vasopressine : 40 un ds 100 cc NS à 6 cc/h
si choc septique sous amines

22 ABCDE DISABILITY tremblement, anxiété, peur, douleur --> hyperadrénergique -->  consommation O2 CAT : réchauffer, analgésie, relaxation musculaire (sauf si AAA), agents paralytiques prn  EXPOSURE / ENVIRONNEMENT : ·        température --> réchauffer ·        gluco ·        hémorragie externe --> compression, élévation, bolus

23 Autres : · sonde (I/E) · scope · levine si intubé · auto-transfuseur
·        traction si Fx os long ·        Chx PRN ·        Solucortef 100 mg IV q 8h ·        bicarbonates : ·        pas de bic si pH <7

24 Bilan FSC ECG RXP SaO2 gaz E+ urée glyc créat
Coag bilan hépatique (+/- fibrinogène, PDF, ddim) Code 50 , cross match, culot en réserve Icone Lactates

25 Cas clinique Homme de 75 ans RC :  état conscience
HMA : dlr abdo aigüe, dlr lombaire G la veille,  état C/S, diaphorèse E/P : ·        AB OK ·        C: diaphorèse, RC 86/min, rég, sinusal, TA 60/50, pouls fem +, masse pulsatile G, ECG pas ischémie ·        D :  état c/s

26 Cas clinique CAT : · O2 100% IET ventilé
·        3 solutés NS IV 1 litre rapidement ·        2 culots Onég ·        Chx vasc + Sop ·        TA 68/50 --> 3e culot --> 82/50

27 Choc hémorragique : causes: trauma, dissection anévrisme, hémorragie digestive, rupture grossesse ectopique ou KO, saignement vaginal important, hémorragie rétropéritonéale, Fx fémur clinique: tachycardie réflexe / compensatoire en présence hypovolémie pour maintenir pression de perfusion brady = signe préterminal, choc irréversible, hypoxie myocardique, ACR imminent hypovolémie importante peut aussi survenir en l’absence de tachycardie

28 Choc hémorragique n Tx: · contrôle de l’hémorragie
·        réplétion volémique ·        transfusion PRN ·        maintien de l’apport en O2 (O2, sang, IET) ·        attention aux troubles de coagulation (si <36 degrés C) ·        Tredelenburg : ·        Pas de bénéfices hémodynamiques ·        Peut être détrimental ·        Peut  brady, PIC,  PPC

29 Choc cardiogénique: causes:
·       trauma myocardique IM ·        CMP terminale ·        Myocardite ·        Arythmie ·        Dysfonction 2r à toxine, Rx ·        RM, SA, SM ·        EP massive ·        tamponnade Dissection aortique

30 Choc cardiogénique n clinique: · Histoire : MCAS, diabétique, IC, IRC
·        hypoTA < 90 ou chute de 80 mmHg ou pulse pressure < 20 mmHg n      Bilan : ECG RXP Bilan cardiaque + tropo, Lactate Gaz ETT (écho)

31 Choc cardiogéniqueTx:
     ·   thrombolyse vs angioplastie ·        O2 haut débit (non rebreather mask) ·        IV, Scope ·      intuber prn ·        Tx hypoTA petits bolus de cc de NS ·        débuter vasopresseurs si TA ne répond pas aux bolus Ø      dopamine +/-, dobutamine ,lévo (NA) si TA<60 ·        ASA ; Nitrates et morphine avec prudence ·        Bbloq sauf si RC < 50 et TAs < 90 ·        ballon intra-aortique SOP si rupture du VG (septum)

32 Choc septique:causes:
·        distribution du volume ds circ périph dilatée ·        facteurs prédisposants ·        hospitalisation ·        extrêmes d’âge ·        grands brûlés ·        chirurgie abdominale ·        instrumentation GU infx urinaire = site le + fréquent ·        diabète ·        néoplasie maligne ·        splénectomisé ·        cirrhotique ·        chimiothérapié ·        usage chronique de corticostéroïdes

33 Choc septique - clinique:
n   pulse pressure large, hypo-hyperthermie, tachypnée, tachycardie, altération état de c/s ·    phase précoce: Ø      chaud, flush, hyperdynamique, débit cardiaque N ou élevé Ø      agitation ou confusion Ø      température élevée ou basse Ø      hyperventilation Ø      bien perfusé, pouls périphériques bien frappés / bondissants ·        phase tardive: Ø      confus, oligurie, hypoTA, VCP Ø      DIC, ecchymose ou saignement franc,livedo   

34 Choc septique :labo FSC ( plq avec  EG = signes précoces d’un sepsis) Gaz : alcalose respiratoire initiale PCO2 <32 puis acidose métabolique bic < 20 coag ( plq, CIVD) HC x 2 nég ds 30-60% cas Bilan hépatique glycémie A/C urines Autres cultures selon clinique Lactates : inutile en aigu ; indice prognostic, si > 4 mauvais Px

35 Choc septique Tx: n Choc non renversé avec volume
·        support cardio-respiratoire Ø      O2 pour sat > 90% +/- IET Ø      soluté IV / cristalloïdes d’abord/ scope Ø      puis vasopresseurs + TVC ou swan ·        dopamine (inotrope) ·        ensuite + ou seule : norépinéphrine Lévo surtout si tachycardie ou tachyartyhmie ·        néosynéphrine (ajouter ou substituer pour dopa) ·        vasopressine ATB

36 Choc neurogénique: n causes:
·        trauma m.épinière ou tronc cérébral, anesthésie n      clinique: ·        peau chaude, sèche, flushed ·        hypoTA, RC N ou bradycarde, pulse pressure large, hypothermie ·        rétention urinaire et iléus paralytique ·        paralysie diaphragme ·        atteinte état de C/S

37 Choc neurogéniqueTx: n Collet cervical · Couverture chaude
·        solutés IV réchauffés ·        méthylprednisolone 30 mg /kg sur 15 min ds 1ère hre puis 5,4 mg/kg/h x 23 h ·        atropine : ds cas sévère ·        PM si bloc ·        vasopresseurs: Ø      Tintin : dopa ou dobu Ø      épinéphrine 5 mg iv rép ou Ø      phényléphrine 10 mg ds 250 cc iv et titrer selon TA à ug/ min (qd corrigée, dim à ug / min) ou 0,1-0,5mg IV rép q min

38 Cas clinique Homme de 18 ans
RC : difficulté respiratoire sévère et perte de conscience HMA : s’est effondré sur glace au hockey 30 min > avoir mangé E/P : A B : pas de bruit d’obstruction haute, cyanosé, MV, RR 32/min, sat 84% C : TA 80/50 RC 110/min D : réagit à la dlr,  état de C/S E : rash généralisé

39 Choc anaphylactique Clinique : cutanée : urticaire, angioedème
cardioresp : bronchospasme, rhinorrhée, TA, dyspnée, oppression thoracique neuro : perte de C/S, lipothymie GI: dlr abdo, No, Vo, diarrhée ORL: dysphagie, raucité voix, sialorrhée Psy : appeuré, anxieux Causes : multiples (Rx, insectes, aliments)

40 Choc anaphylactique Tx :
IET PRN / O2 Epi  AMPc ds mastocytes et basophile donc stabilise les membranes et cesse relâche d’histamine effet alpha (VC artériolaire -->  R vasc périph et  TA) effet Beta : bronchodilatation doses : 1 :1000 0,3-0,5cc IM (+ vite que s/c) ou 0,01mg/kg IM si choc : 1 : ,5-1cc IV bolus lent perfusion : 1 : cc ds 250cc D5% (= 4 ug/ml) débuter à 15 cc/h max 60 cc/h CI : tachy arythmie ventriculaire Relatives : MCAS, HTA, pt AG, grossesse, Bbloq

41 Tx suite Bolus NS (pas colloïde car  relâche histamine)
Ventolin / Vapo en néb PRN /Héliox Solumédrol 1-2 mg/kg IV q 6h Zantac 50 mg IV q 8 h Benadryl mg IV q 4h (0,5-1 mg/kg IV) Glucagon 1-2mg IV/IM q 5min (infusion 1-5 mg/h Si résistance à l’épi, Bbloq, CI épi

42 Tx suite Limiter absorption : Observation x 8-10 h Allergiste PRN
Glace locale Tourniquet Enlever le dart Pas de CBA, pas de lavage gastrique Observation x 8-10 h Allergiste PRN PFC si angioedème héréditaire ou concentré d’inhibiteur de C1 estérase

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